Anda di halaman 1dari 1

PT.

TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)


Jalan. Ir. Sutami No.322Telepon : ( 0771) 312600-312700 Fax. (0771)21518
TANJUNGPINANG – KEPRI KodePos : 29122

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN


KEPADA YTH.
PENSIUN MELALUI REKENING (SP3R) KEPALA KANTOR CABANG
PT. TASPEN (PERSERO)
DI –
……………………………………….

Yang bertandatangandibawahini :
1. Nama PenerimaPensiun : ...……………………………………………………………
2. Janda/DudadariAlmarhum/Almarhumah : ...……………………………………………………………
3. TempatdanTanggalLahir : ...……………………………………………………………
4. TUK/NRP/NIP/NPP : ...……………………………………………………………
5. Penerbit Skep : ...……………………………………………………………
6. Nomor&Tgl. Skep : ...……………………………………………………………
7. Tgl. MulaiPensiun : ...……………………………………………………………
8. AlamatsetelahPensiun : ...……………………………………………………………
Kelurahan/Desa *) : ...……………………………………………………………
Kecamatan : ...……………………………………………………………
Kabupaten/*) : ...………………………………KodePos………………...
Propinsi : ...………………………………TelponNomor: ………….
9. Bank/Giro :…………………………………NomorRekening………...
………………………………………………………………
Sehubungan dengan pembayaran pensiun melalui rekening tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan :

1. Memberikan kuasa sepenuhnya kepada Bank/GiroPos yang menerbitkan rekening saya untuk
mengembalikan seluruhnya kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau
ahliwaris saya. Untuk keuntungan Kantor Cabang PT. TASPEN (PERSERO) Tanjungpinang dengan
nomorrekening : 0174.01.000958.30.1 pada Bank BRI CabangTanjungpinang.
2. Wajib melaporkan ke Kantor PT. TASPEN (PERSERO) di Tanjungpinang apabila terjadi perubahan susunan
keluarga, alamat, ataupun perubahan lainnya.

Demikansuratpernyataaninidibuat, agar yang berkepentinganmaklum.

………………………………………20….
Yang Menyatakan,
Perhatian !!!
Meterai
BarangSiapa yang memberikanketerangantidak

Benarataumemalsukanketeranganiniakan

Dituntutsesuaidenganpasal 263 KUHP


(…………………………………………..)
Nama Jelas/Tandatangan, atau

Disampaikan :
1. Lembar I untuk Bank/Giro Pos ……………………..
2. Lembar II untuk KC PT. TASPEN (PERSERO) …..
3. Lembar III untukPeserta

Anda mungkin juga menyukai