Yang bertandatangandibawahini :
1. Nama PenerimaPensiun : ...……………………………………………………………
2. Janda/DudadariAlmarhum/Almarhumah : ...……………………………………………………………
3. TempatdanTanggalLahir : ...……………………………………………………………
4. TUK/NRP/NIP/NPP : ...……………………………………………………………
5. Penerbit Skep : ...……………………………………………………………
6. Nomor&Tgl. Skep : ...……………………………………………………………
7. Tgl. MulaiPensiun : ...……………………………………………………………
8. AlamatsetelahPensiun : ...……………………………………………………………
Kelurahan/Desa *) : ...……………………………………………………………
Kecamatan : ...……………………………………………………………
Kabupaten/*) : ...………………………………KodePos………………...
Propinsi : ...………………………………TelponNomor: ………….
9. Bank/Giro :…………………………………NomorRekening………...
………………………………………………………………
Sehubungan dengan pembayaran pensiun melalui rekening tersebut diatas, dengan ini saya menyatakan :
1. Memberikan kuasa sepenuhnya kepada Bank/GiroPos yang menerbitkan rekening saya untuk
mengembalikan seluruhnya kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau
ahliwaris saya. Untuk keuntungan Kantor Cabang PT. TASPEN (PERSERO) Tanjungpinang dengan
nomorrekening : 0174.01.000958.30.1 pada Bank BRI CabangTanjungpinang.
2. Wajib melaporkan ke Kantor PT. TASPEN (PERSERO) di Tanjungpinang apabila terjadi perubahan susunan
keluarga, alamat, ataupun perubahan lainnya.
………………………………………20….
Yang Menyatakan,
Perhatian !!!
Meterai
BarangSiapa yang memberikanketerangantidak
Benarataumemalsukanketeranganiniakan
Disampaikan :
1. Lembar I untuk Bank/Giro Pos ……………………..
2. Lembar II untuk KC PT. TASPEN (PERSERO) …..
3. Lembar III untukPeserta