PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

LEMBAR ANAMNESIS PASIEN BARU

NOMOR RM :
Nama Penderita :...................................................... Nama Keluarga :......................................
Jenis kelamin : laki-laki : Perempuan Penanggung Jawab :......................................
Umur :...................................................... Pekerjaan :......................................
Pekerjaan : ..................................................... Alamat : .....................................
Alamat : ..................................................... :......................................
: ..................................................... :......................................
: ..................................................... No. Telp. :......................................

Dokter yang merawat : 1 ...................................................... 2 .......................................................................

: 3 ...................................................... 4 .......................................................................
Masuk Tgl / Jam :
Keluar : Sembuh / Atas Permintaan Sendiri / Dirujuk / Meninggal. Tgl / Jam :
ANAMNESIS SAAT MASUK PKM
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
DIAGNOSIS
Waktu Masuk : ............................................ ........................................... ..........................................
Waktu Keluar : ............................................ ........................................... ..........................................
KEADAAN PASIEN SAAT MASUK PKM
KU : ................................................... Kesadaran : ...........................................................................
P : ................................................... T : .......................... N : ........................ S : ........................
BB : ...................................................
TGL JAM CATATAN PERTOLONGAN DARURAT TANDA TANGAN DOKTER
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

SURAT PERNYATAAN RAWAT INAP

Informed Consent

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………...………………………………………………….
Umur / Kelamin : …………………Th. / Laki – laki Perempuan*)
Alamat : ………………………………...………………………………………………….
No. Telp : ………………………………...………………………………………………….
Hubungan dengen pasien : ……………………………………………………..……….**)

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya

Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami / anak / ayah / ibu saya, dengan
Nama : ………………………………...………………………………………….
Umur / Kelamin : …………………Th. / Laki – laki Perempuan*)
Alamat : ………………………………...…………………………………………
No. Telp : ……………………………...........…...………………………………….
Dirawat di : ………………………………......……………………………………….
No. Rekam Medis :

Biaya tindakan atau perawatan akan saya tanggung dengan melakukan pembayaran
secara ............................. (UMUM, BPJS, JAMKESDA, SKM, T4)

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Surabaya,..............................201

Yang memberi perjanjian Yang Membuat Pernyataan

Perawat / Dokter

(...................................) (...................................)

Saksi

(...................................)

*) : Pilih salah satu

**) : Isi dangan tindakan medis yang akan dilakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

LEMBAR VISITE DOKTER

No/ TGL/ CATATAN DOKTER CATATAN PERAWAT

JAM

LEMBAR PENEMPELAN
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

NAMA LENGKAP PASIEN :. ............................. NOMOR RM       -     -    

PENEMPELAN KETIGA

PENEMPELAN KEDUA

PENEMPELAN PERTAMA

LEMBAR GRAFIK OBSERVASI

 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

GRAFIK NAMA : No. RM :

UMUR : RUANGAN :

Tanggal

Waktu P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M

Nafas Nadi Suhu

8
6
4
2
40 160 41
8
6
4
2
35 140 40
8
6
4
2
30 120 30
8
6
4
2
25 100 38
8
6
4
2
20 80 37
8
6
4
2
15 60 36
8
6
4
2
HARI KE 1 2 3 4 5 6 7 8 9

TENSI

DAEFEK

URINE

Jumlah Urine 24 jam

DIET

CATATAN

PESANAN PASIEN PULANG

 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : L / P
Tanggal MPKM : Tanggal KPKM :
Bagian : Bagian :
Dipulangkan dari PKM Tanjungsari dengan keadaan :
Sembuh Pulang paksa
Meneruskan dengan obat jalan Lari
Pindah ke RS Meninggal
Kontrol :
a. Waktu : ..............................................................................................................................................
b. Tempat : ..............................................................................................................................................
Lanjutan perawatan di rumah (luka operasi, pengobatan, dll) :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Aturan diet/nutrisi
Makan :
Bebas Diet. Jenis diet : ..............................
Minum :.....................Liter / 24 jam
Makanan yang dilarang : ......................... ................ ................................................................................
.........................................
Makanan yang dibatasi : ......................... ................ ................................................................................
....................................................................................................................................................................
Obat-obatan yang masih diminum dan jumlahnya :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Aktivitas dan Istirahat :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Hasil pemeriksaan yang dibawah pulang (hasil laborat, foto rontgen, ECG, dll) :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Lain-lain :
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Surabaya, ...........................................
Pasien / Keluarga Perawat/Bidan

( ) ( )

LEMBAR OBSERVASI
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

NAMA : NO. RM :
TGL MPKM : UMUR :
INSTRUKSI DOKTER : DIAGNOSIS :

Jam Tgl TD N S RR GCS Cairan Injeksi, Oral,

Masuk (Intake) Keluar (Out Put) Suppositoria
07:00

08:00

09:00

10:00

11:00

12:00

13:00

14:00

15:00

16:00

17:00

18:00

19:00

20:00

21:00

22:00

23:00

24:00

01:00

02:00

03:00

04:00

05:00

06:00

Jumlah
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

FORMULIR PERMINTAAN RAWAT INAP

Menghadapkan pasien untuk rawat inap :

No Rekam Medis : .............................................................................................

Nama : .............................................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Tanggal Lahir/Umur : ............................................... Umur ...................................

Alamat : .............................................................................................

Asal Pasien : Poli UGD PONED

Kategori : Infeksi Non Infeksi

Diagnosa : .............................................................................................

Advis Dokter : .............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

.............................................................................................

Surabaya, ..................................
Dokter Pemeriksa

..................................

Format Persetujuan Tindakan Kedokteran

 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

PEMBERIAN INFORMASI
Petugas Pelaksana Tindakan
Diagnosis
Penerima Informasi/ Pemberi persetujuan
No Jenis Informasi Isi Informasi
1 Diagnosis
2 Tata Cara Tindakan Medik
3 Tujuan
4 Alternatif & Resiko
5 Resiko
6 Komplikasi
7 Prognosis
8 Dasar Diagnosis
9 Tindakan Kedokteran
10 Indikasi Tindakan
11 Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Petugas Puskesmas
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

(……………………….)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang Pasien/ Wali Pasien
saya beri tanda (√) dan telah memahaminya

(………………………)
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ………… th
Alamat : ……………………………………………………………………
dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan ………………….
Terhadap saya / ………………………………… saya,
Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ………… th, Laki-laki / Perempuan
Alamat : ……………………………………………………………………
No Kartu RM : ……………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.

Surabaya, ……………………………..
Dokter/ Petugas Puskesmas Yang menyatakan,

(……………….) (…….…………..)
Nama Terang Nama Terang

Saksi 1 Saksi 2

(……………….) (……………….)
Nama Terang Nama Terang
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAMBUNU I
Jl.R.A Kartini No. 21 Desa Wanamukti Kec. BolanoKodePos94489
Email: uptd.puskesmaslambunu1@gmail.com, Telp./Hp 0821-3131-9990

LEMBAR PASIEN KONTROL

RESUME MEDIS
Nama Pasien : ........................................................... No Rekam Medis
Tanggal Lahir : ...........................................................
Umur : ...........................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................
Tanggal Masuk : ...........................................................
Tanggal Keluar/Meninggal : ...........................................................
Ruangan : ...........................................................

Ringkasan Riwayat Penyakit: ________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Pemeriksaan Fisik: ________________________________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Pemeriksaan Penunjang/____________________________________________________
Diagnostik terpenting : _____________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Terapi /Pengobatan selama __________________________________________________

Di Puskesmas : ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Diagnosis Utama :____________________________________ICD X _______________

Diagnosis 1 _________________________________________ICD X _______________
Diagnosis 2 _________________________________________ICD X _______________
3_______________________________________________________________________

Tindakan : _______________________________________________________________
Prosedur :________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Diet : ___________________________________________________________________
KIE : ___________________________________________________________________
Tanggal Kontrol: __________________________________________________________

Terapi Pulang
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara pemberian

Surabaya, .................................
Dokter Penanggung Jawab

( ..............................................)