FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) yang dianalisis.

Kesalahan Pemberian Obat

2. Tim RCA.

Ketua Tim RCA Dr. Oslanto........................................................................................................

Anggota 1...dr. Irfandi...................................................................................................
(pastikan semua area 2...drg Rizka.
terkait terwakili) 3 Anita.................................................................................................
3.. Dian...................................................................................
4...Dian ..............................................................................................
5.dst.
Petugas pencatat Atin
(notulis) .........................................................................................................
3. Tanggal pelaksanaan RCA.
Tanggal mulai Tanggal selesai
25 Mei 2016 15 Juli 2016

4. Pengumpulan data dan informasi.

a. Observasi langsung:

Setiap Hari Pasar memang terjadi peningkatan jumlah pasien dari hari biasanya,sehingga saat itu dokter dan Petugas
Farmasi( 1 orang Apoteker dan 1 orang Asisten Apt) sibuk dan untuk melayani resep Petugas Farmasi kewalahan
sehingga biasanya meminta bantuan 2 orang Cleaning service untuk membantu..Saat kejadian ada 235 pasien dan 4
orang diantaranya memiliki nama depan ANI

b. Dokumen:

Register Pendaftaran, Rekam Medis, Register Resep Pasien, kertas Resep Pasien
c. Wawancara:

Dokter mengatakan mengakui menyingkat nama pasien tersebut untuk mempercepat proses pemeriksaan pasien .
Petugas mengatakan Hari kejadian pasien sangat banyak sekali berhubung seperti biasanya meminta bantuan 2
cleaning service untuk membantu.
Cleaning Service mengatakan mereka biasa diminta bantuan unit Farmasi ketika pasien banyak disamping mereka juga
melaksakan tugas mereka pada saat yang sama
Keluarga Pasien mengatakan bertanya berulang kali ke petugas kapan mendapatkan obat berhubung buru buru
berangkat kerja.

d. Waktu (kronologi) kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

19 Mei 2019 19 mei 2019 Sd tg 23 mei 19

Jam 12.15
Kejadian Pasien berobat Pasien Koma Pasien masih
ke Puskesmas setelah minum koma dan dirawat
dilayani dr Slamet obat di rumah sakit

Informasi tambahan Didampingi Keluarga tidak Pihak rumah sakit

anaknya sempat bertanya Melapor ke
Pasien ramai informasi minum Dinkes
 sekali obat karena buru
buru
Good Practice (kalau
ada)

Masalah Pelayanan Petugas kurang Kesalahan Ada KTD

Pasien Banyak pemberian obat

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu
Dokter Kamis 19 Mei 19
Apoteker Kamis 19 Mei 19
Asisten Apoteker Kamis 19 Mei 19
Cleaning service Kamis, 19 mei 19
 f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien:

Masalah Penjelasan
Dokter memberi resep menulis identitas tidak lengkap Harus Tulis lengkap dan tidak boleh disingkat
Petugas Farmasi Kurang Perlu Penambahan petugas terutama hari pasar
Petugas yang tidak sesuai kompetensi Bila tidak terpenuhi dilakukan pelatihan
SOP yang belum dibakukan Prosedur menjadi tidak lengkap

5. Analisis sebab masalah.

a. Tehnikmengapa

Masalah: Dokter Menyingkat identitas pasien

Mengapa Mempercepat proses
Mengapa Pasien banyak
Mengapa Dokter lelah
Mengapa Konsentrasi kurang
Mengapa Melebihi kemampuan fisik
Mengapa
Mengapa

Masalah: Petugas Salah memberi resep

Mengapa Petugas tidak meneliti identitas pasien
Mengapa Petugas tidak kompeten
Mengapa Hanya membantu Petugas Farmasi hari tertentu
Mengapa
Mengapa

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

SEHARUSNYA (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN TERHADAP SOP
Tidak ada  karena SOP belum
Belum dibakukan SOP  Tidak Jelas karena belum ada SOP  dibakukan
     
      
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

c. Analisis pertahanan (barrier):

Pertahanan (barrier )apa saja yang Apakah Pertahanan (barrier) tersebut Mengapa Pertahanan (barrier) gagal,
sudah ada terkait masalah ini ada / dilakukan dan apa dampaknya
Proses dan Kebijakan Tidak ada Belum ada kebijakan dan Prosedur
Professionalisme Petugas CS membantu Farmasi
Lingkungan Zero Fault tolerance thd pemberian
obat dilanggar
 Team Belum ada Petatihan bagi anggota
team

d. Analisis dengan diagram tulang ikan:

e. Faktor-faktor
yang
Salah
Pemberian
obat

berkontribusi:

1) Faktor di luar fasilitas kesehatan Ada Peningkatan Jumlah Pasien Pada Hari Pasar
(regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, sosial
budaya, dsb)
2) Faktor organisasi dan manajemen
a) Organisasi dan manajemen Belum ada kebijakan dan Prosedur
 b) Kebijakan internal Peugas yang tidak mempunyai kompetensi
c) Prosedur (SOP) Belum dibakukan
d) Administrasi Belum ada kebijakan
e) Budaya keselamatan Belum ada
f) Sumber daya manusia Petugas yang tidak kompeten
g) Pendidikan/pelatihan/kompetensi Belum dilakukan
3) Faktor Lingkungan Kerja
a) Bangunan Tidak Ada
b) Lingkungan Tidak Ada
c) Peralatan/perlengkapan Tidak Ada
4) Faktor kontributor:
Tim Kesehatan yang melayani langsung
a) Supervisi dan konsultasi Ada,Tidak menanyakann ulang ke dokter
b) Konsistensi pelaksanaan tugas Tidak ada
c) Kepemimpinan dan tanggung jawab Ada,tidak dilaksanakan
d) Ketanggapan terhadap kejadian Ada, Kejadian berulang tp diabaikan
5) Faktor kontributor:
Staf
a) Kompetensi Ada,Memperbantukan yang tidak kompeten
b) Stressor fisik Ada,Banyak Pasien sehiingga Petugas lelah
 c) Stressor mental Ada,Banyak Pasien dan ingin dilayani cepat
6) Faktor kontributor:
Tugas
a) Ketersediaan SOP Ada, belum dibuat
b) Ketersediaan dan akurasi hasil test Tidak Ada
c) Faktor penunjang dalam validasi/kalibrasi alat medis Tidak Ada
d) Disain tugas Ada,Belum ada Prosedur baku
7) Faktor kontributor:
Pasien
a) Kondisi pasien Ada,Umur lanjut
b) Faktor personal Ada,Tidak Menanyakan ke Petugas Farmasi
c) (kepribadian, bahasa, kondisi sosial, keluarga, dsb) Tidak ada
d) Pengobatan Ada, Salah makan obat
e) Riwayat penyakit Tidak Ada
f) Hubungan interpersonal staf dan pasien Tidak ada
8) Faktor kontributor:
Komunikasi

a) Komunikasi lisan Ada

b) Komunikasi tertulis Ada, Penulisan resep di etiket obat
6. Rekomendasi dan rencana tindaklanjut.

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggungjawab Waktu Sumber daya Bukti Paraf
pelaksana yang Penyelesaian
dibutuhkan
Salah Memastikan Petugas Petugas Setiap Hari Format Rekam Medis
pemberian identitas Pendaftaran Pendaftaran Pelayan Identitas dan
obat pasien benar rekam medis
sesuai
pedoman
Dokter tidak Dokter Dokter Setiap Hari Format Resep Resep Pasien
dibolehkan Pelayanan sesuai
menyingkat Pedoman
nama obat
dan pasien
Petugas harus Apoteker Apoteker Sesuai Jadwal Pelatihan Dokumentasi
Kompeten Petugas Yang Pelaksanaan tingkat Pelatihan
dan diberikan Dilatih Puskesmas
pelatihan
kepada yg
tidak sesuai
kompetensi
7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan.

Pada Hari Kamis 16 Mei 2019 telah terjadi Kesalahan pemberian obat oleh Petugas unit farmasibernama Retno disebabkan
identitas Pasien yang tidak lengkap yang dituliskan dr. Slamet ,Sehingga Tertukarnya resep atas nama Pasien Ny Ani Sutrisna
umur 65 tahun berobat dengan keluhan Rhinitis Allergi dengan Pasien Nya Ani Saputra umur 70 tahun penderita DM.Kejadian ini
Mengakibatkan Ny. Ani Sutrisna Koma selama 2 minggu ini di rumah sakit setelah memakan obat Glikazig 80mg yg seharusnya
bukan untuknya.
Penyebab salah pemberian obat ini disamping identitas pasien yang tidak lengkap jg diakibatkan Petugas yang membantu di Unit
Farmasi tidak kompeten dan belum pernah mendapat Pelatihan