FORM RCA

Berikut ini kami berikan form analisis akar masalah yang gunanya untuk mengidentifikais masalah yang
dialami pada sebuah institusi kesehatan seperti Puskesmas :

1. Kejadian yang akan dianalisa :

2. Tim RCA:
a. Ketua Tim :
b. Anggota ( pastikansemua area terkaitterwakili)

c. Petugasnotulen:
3. Tanggal pelaksanaan RCA:
mulaiselesai..

4. Pengumpulan data daninformasi:

a. Observasilangsung:

b. Dokumen:

c. Wawancara:

d. Waktukejadian (isi table dibawahini:

WAKTU
Kejadian
InformasiTambahan
Good practice (kalau
ada)
Masalahpelayanan

e. Staf yang terlibat ( pelaku) danwaktu:

f. Identifikasimasalahdalampengelolaanpelayananpasien:
Masalah Penjelasan

5. Analisis Sebab Masalah :

a. Tehnik Mengapa:
Masalah:
 Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

b. Analisis Penyimpangan
Prosedur yang Prosedur yang Apakah terdapat bukti
Normal (SOP) dilakukan saat penyimpangan dalam
insiden proses

c. AnalisisBarier
Barierapa saja yang Apakah barrier tersebut ada Mengapa barrier gagal, dan
sudah ada terkait /dilakukan apa dampaknya
masalah ini

d. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulangikan )

e. Faktor-faktor yang berkontribusi :

1. Faktordiluar FKTP ( regulasi/peraturanperundangan, ekonomi, sosialbudayadsb)

2. FaktorOrganisasidanmanajemen:
a. OrganisasidanManajemen:
b. Kebijakan Internal :
c. Prosedur :
d. Administrasi :
e. Budayakeselamatan:
f. SDM
g. Pendidikan/pelatihan/kompetensi

3. FaktorLingkunganKerja
a. Bangunan :
b. Lingkungan
c. Peralatan/perlengkapan:

4. FaktorKontributor: Tim Kesehatan

a. Supervisidankonsultasi
b. Konsistensipelaksanaantugas
c. Kepemimpinandantanggungjawab
d. Responsterhadapkejadian

5. Faktor contributor : Staf

a. Kompetensi
b. Stressor fisikdan mental
 6. Faktor contributor: Tugas
a. Ketersediaan SOP
b. Ketersediaandanakurasihasil test
c. Faktorpenunjangdalamvalidasialatmedis
d. Disaintugas

7. Faktor contributor : Pasien

a. Kondisi
b. Personal ( kepribadian, bahasa, kondisisosial, keluarga)
c. Pengobatan
d. Riwayat
e. Hubunganstafdanpasien

8. Faktorkontibutor: Komunikasi
a. Komunikasi verbalkomunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Akar Tin dakan Tingkat Penang Wa ktu Sumber daya Bukti Pa raf
Masa Pelaksana gung yang penyele
lah jawab dibutuhkan saian