Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR

MONITORING DAN EVALUASI


HASIL PENGURANGAN PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH
Di Instalasi : IGD/Kamar Bersalin/Rawat Inap/Rawat Jalan/Laboratorium/Farmasi/RM Front Office/Poli KIA/KB
Pemantau : ............................................... Tanggal : ......................
Bulan
Pelayanan
Tahun
20..
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

Jumlah pasien
yang dilayani
bulan ini

Jumlah pasien
yang di asesmen
berisiko jatuh

Jumlah pasien
yang berisiko
jatuh

Jumlah pasien yang


dilayani khusus
mencegah jatuh

Jumlah
pasien yang
jatuh

Jumlah pasien
yang jatuh dan
cidera

Jumlah pasien cidera karna jatuh


Dapat
ditanggulangi

Di Rujuk Ke

Menuntut &
ganti rugi

FORMULIR
MONITORING DAN EVALUASI
HASIL PENGURANGAN PENGUNJUNG CEDERA AKIBAT JATUH
Di Instalasi : IGD/Kamar Bersalin/Rawat Inap/Rawat Jalan/Laboratorium/Farmasi/RM Front Office/Poli KIA/KB
Pemantau : ............................................... Tanggal : ......................
Bulan
Pelayanan
Tahun
20..
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember

Jumlah
pengunjung
yang diamati
bulan ini

Jumlah
pengunjung yang
di asesmen
berisiko jatuh

Jumlah
pengunjung
yang berisiko
jatuh

Jumlah
pengunjung yang
diamati khusus
mencegah jatuh

Jumlah
pengunjung
yang jatuh

Jumlah
pengunjung yang
jatuh dan cidera

Jumlah pengunjung cidera karna jatuh


Dapat
ditanggulangi

Di Rujuk Ke

Menuntut &
ganti rugi