FORMULIR

MONITORING DAN EVALUASI

HASIL PENGURANGAN PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH
Di Instalasi : IGD/Kamar Bersalin/Rawat Inap/Rawat Jalan/Laboratorium/Farmasi/RM Front Office/Poli KIA/KB
Pemantau : ............................................... Tanggal : ......................

Bulan Jumlah pasien cidera karna jatuh

Jumlah pasien Jumlah pasien Jumlah pasien Jumlah pasien yang Jumlah Jumlah pasien
Pelayanan
yang dilayani yang di asesmen yang berisiko dilayani khusus pasien yang yang jatuh dan Dapat Menu
Tahun Di Rujuk Ke
bulan ini berisiko jatuh jatuh mencegah jatuh jatuh cidera ditanggulangi ganti
20..
Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember
 FORMULIR
MONITORING DAN EVALUASI
HASIL PENGURANGAN PENGUNJUNG CEDERA AKIBAT JATUH
Di Instalasi : IGD/Kamar Bersalin/Rawat Inap/Rawat Jalan/Laboratorium/Farmasi/RM Front Office/Poli KIA/KB
Pemantau : ............................................... Tanggal : ......................

Bulan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah pengunjung cidera karna jatuh
Jumlah Jumlah
Pelayanan pengunjung pengunjung yang pengunjung pengunjung yang
pengunjung pengunjung yang Dapat Menu
Tahun yang diamati di asesmen yang berisiko diamati khusus Di Rujuk Ke
yang jatuh jatuh dan cidera ditanggulangi ganti
20.. bulan ini berisiko jatuh jatuh mencegah jatuh
Januari

Februari

Maret

April

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November
Desember