FORMULIR MONITORING KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUANGAN : TULIP
BULAN/TAHUN : JANUARI 2019
Identifikasi
Sebelum Sebelum Sebelum Pemberian
No Nama No. RM
Pengambilan Darah Pemberian Obat Produk Darah/Transfusi
Ya Tdk Ya Tdk Ya
1 Abdullah 103570 V V V
2 Sugianto 103576 V V V
3 Koyah Bt Koi 70644 V V V
4 Udin 76284 V V V
5 Andriana 103646 V V V
6 Atikah Nurelah 34880 V V V
7 Jarwati 103654 V V V
8 Miroh 100735 V V V
9 Hasan Basri 103669 V V V
10 Daniel Eliot 103674 V V V
11 An aqilah Marwah 101082 V V V
12 Imat 101082 V V V
13 Heri 22274 V V V
14 Yusin 96231 V V V
15 An Syakira Ananta 34031 V V V
16 Syamsul Syaputra 103766 V V V
17 Dedi 103775 V V V
18 Ismail Rosyid 103777 V V V
19 M. Raafi Nirwana 103781 V V V
20 Hj. Cicih 103812 V V V
21 Panahatan Tobing 103841 V V V
22 Hodijah 103832 V V V
23 Encep 103833 V V V
24 Romli Sandi 103815 V V V
25 Maria Titik Windarti 5425 V V V
26 Muhamad Maliki 103893 V V V
27 Muhamad Sanawi 103909 V V V
28 Edgar Pitunovic 41672 V V V
29 Zia Ahsani 103914 V V V

Skor Angka Kepatuhan :

Jumlah Ya
Ya + Tdk

Mengetahui,
Kepala Ruangan Petugas Pengump
(............................................) (..............................
ASIEN

Keterangan
m Pemberian Sebelum Melakukan
Darah/Transfusi Prosedur/Tindakan Nama tanggal
Tdk Ya Tdk
V Andre 1
V Andre 2
V Andre 3
V Andre 4
V Andre 5
V Andre 6
V Andre 7
V Andre 8
V Andre 9
V Andre 10
V Andre 11
V Andre 12
V Andre 13
V Andre 14
V Andre 15
V Andre 16
V Andre 17
V Andre 18
V Andre 19
V Andre 20
V Andre 21
V Andre 22
V Andre 23
V Andre 24
V Andre 25
V Andre 26
V Andre 27
V Andre 28
V Andre 29

Petugas Pengumpul Data

(..........................................)
 FORMULIR MONITORING KEPATUHAN KOMUNIKASI EFEKTIF
RUANGAN : TULIP
BULAN/TAHUN : JANUARI 2019
Komunikasi Efektif
Perintah Lisan/Telp Hasil Kritis
No Nama No. RM
Terkonfirmasi 24 Jam Tertangani Maksimal 1 Jam
Ya Tdk Ya Tdk
1 Abdullah 103570 V
2 Sugianto 103576 V
3 Koyah Bt Koi 70644 V
4 Udin 76284 V
5 Andriana 103646 V
6 Atikah Nurelah 34880 V
7 Jarwati 103654 V
8 Miroh 100735 V
9 Hasan Basri 103669 V
10 Daniel Eliot 103674 V
11 An aqilah Marwah 101082 V
12 Imat 101082 V
13 Heri 22274 V
14 Yusin 96231 V
15 An Syakira Ananta 34031 V
16 Syamsul Syaputra 103766 V
17 Dedi 103775 V
18 Ismail Rosyid 103777 V
19 M. Raafi Nirwana 103781 V
20 Hj. Cicih 103812 V
21 Panahatan Tobing 103841 V
22 Hodijah 103832 V
23 Encep 103833 V
24 Romli Sandi 103815 V
25 Maria Titik Windarti 5425 V
26 Muhamad Maliki 103893 V
27 Muhamad Sanawi 103909 V
28 Edgar Pitunovic 41672 V
29 Zia Ahsani 103914 V

Skor Angka Kepatuhan :

Jumlah Ya
Ya + Tdk

Mengetahui,
Kepala Ruangan Petugas Pengumpul Data
(............................................) (..........................................)
 Keterangan

Nama Tanggal

Andre 1
Andre 2
Andre 3
Andre 4
Andre 5
Andre 6
Andre 7
Andre 8
Andre 9
Andre 10
Andre 11
Andre 12
Andre 13
Andre 14
Andre 15
Andre 16
Andre 17
Andre 18
Andre 19
Andre 20
Andre 21
Andre 22
Andre 23
Andre 24
Andre 25
Andre 26
Andre 27
Andre 28
Andre 29

s Pengumpul Data
..............................)
 FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERL
RUANGAN : TULIP
BULAN/TAHUN : JANUARI 2019
Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
Memastikan 5 Benar Melakukan
No Nama No. RM
Pemberian Obat Double Check
Ya Tdk Ya Tdk
1 Abdullah 103570 V V
2 Sugianto 103576 V V
3 Koyah Bt Koi 70644 V V
4 Udin 76284 V V
5 Andriana 103646 V V
6 Atikah Nurelah 34880 V V
7 Jarwati 103654 V V
8 Miroh 100735 V V
9 Hasan Basri 103669 V V
10 Daniel Eliot 103674 V V
11 An aqilah Marwah 101082 V V
12 Imat 101082 V V
13 Heri 22274 V V
14 Yusin 96231 V V
15 An Syakira Ananta 34031 V V
16 Syamsul Syaputra 103766 V V
17 Dedi 103775 V V
18 Ismail Rosyid 103777 V V
19 M. Raafi Nirwana 103781 V V
20 Hj. Cicih 103812 V V
21 Panahatan Tobing 103841 V V
22 Hodijah 103832 V V
23 Encep 103833 V V
24 Romli Sandi 103815 V V
25 Maria Titik Windarti 5425 V V
26 Muhamad Maliki 103893 V V
27 Muhamad Sanawi 103909 V V
28 Edgar Pitunovic 41672 V V
29 Zia Ahsani 103914 V V

Skor Angka Kepatuhan :

Jumlah Ya
Ya + Tdk

Mengetahui,
Kepala Ruangan
(............................................)
MANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

Yang Perlu Diwaspadai Keterangan

Pemberian Sticker
High Alert, LASA/NORUM Nama Tanggal
Ya Tdk
V Andre 1
V Andre 2
V Andre 3
V Andre 4
V Andre 5
V Andre 6
V Andre 7
V Andre 8
V Andre 9
V Andre 10
V Andre 11
V Andre 12
V Andre 13
V Andre 14
V Andre 15
V Andre 16
V Andre 17
V Andre 18
V Andre 19
V Andre 20
V Andre 21
V Andre 22
V Andre 23
V Andre 24
V Andre 25
V Andre 26
V Andre 27
V Andre 28
V Andre 29

Petugas Pengumpul Data

(..........................................)
 FORMULIR MONITORING KEPATUHAN CUCI TANGAN
RUANGAN : TULIP
BULAN/TAHUN : JANUARI 2019
5 Moment Cuci Tangan
Sebelum Sebelum Sesudah Terkena Sesudah
No Nama
Kontak Pasien Melakukan Tindakan Cairan Tubuh Pasien Kontak Pasien
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya
1 VERA V V V V
2 SUPRIYADI V V V V
3 RIKA V V V V
4 ANGGA V V V V
5 IMBAR V V V V
6 NANDAN V V V V
7 ELISA V V V V
8 ANGGA V V V V
9 VERA V V V V
10 SUPRIYADI V V V V
11 RIKA V V V V
12 ANGGA V V V V
13 SITI V V V V
14 ANGGA V V V V
15 SUPRIYADI V V V V
16 NANDAN V V V V
17 ELISA V V V V
18 ANGGA V V V V
19 RIKA V V V V
20 ANGGA V V V V
21 SITI V V V V
22 VERA V V V V
23 ANGGA V V V V
24 RIKA V V V V
25 ANGGA V V V V
26 SITI V V V V
27 NANDAN V V V V
28 ELISA V V V V
29 ANGGA V V V V
30
31
Skor Angka Kepatuhan :
Jumlah Ya
Ya + Tdk

Mengetahui,
Kepala Ruangan Petugas Pengumpu
(............................................) (..............................
TANGAN

Keterangan
Sesudah Sesudah Kontak
Kontak Pasien Lingkungan Pasien Nama Tanggal
Tdk Ya Tdk
V Andre 1
V Andre 2
V Andre 3
V Andre 4
V Andre 5
V Andre 6
V Andre 7
V Andre 8
V Andre 9
V Andre 10
V Andre 11
V Andre 12
V Andre 13
V Andre 14
V Andre 15
V Andre 16
V Andre 17
V Andre 18
V Andre 19
V Andre 20
V Andre 21
V Andre 22
V Andre 23
V Andre 24
V Andre 25
V Andre 26
V Andre 27
V Andre 28
V Andre 29
30
31

Petugas Pengumpul Data

(..........................................)
 FORMULIR MONITORING KEPATUHAN ASESMEN
RUANGAN : TULIP
BULAN/TAHUN : JANUARI 2019
Asesmen Resiko Jatuh
Resiko Jatuh Resiko Jatuh
No Nama No. RM
Rawat Jalan Anak
Ya Tdk Ya Tdk
1 Abdullah 103570
2 Atikah Nurelah 34880
3 Daniel Eliot 103674
4 An Syakira Ananta 34031 V
5 Panahatan Tobing 103841
6 Encep 103833
7 Edgar Pitunovic 41672
8 Salim 104007
9 Dedy Mulyadi 104048
10 Inah maryana 104079
11 Juhariah 104064
12 Jefri Jemy 104149
13 Hetty Widyaumarum 104190
14 Mina 75537
15 Aprilina Lailatul 104334
16 Margo Tri Basuki 102356
17 Encah Bt Iyan 104369
18 Dede A Mulyana 104489
19 M Fahmi Badrudin 104488
20 Ami 102561
21 Aep Saepudin 86665
22 Indrui andriani 104571
23 Oding 104582
24 Salamun 87331
25 Anisa 104583
26 Mardiyah 104591
27 hj. Rukmini 56820
28 Muchlis Udin 647
29 Yanto 104635

Skor Angka Kepatuhan :

Jumlah Ya
Ya + Tdk

Mengetahui,
Kepala Ruangan
(............................................)
RING KEPATUHAN ASESMEN RESIKO JATUH

Asesmen Resiko Jatuh Keterangan

Resiko Jatuh Resiko Jatuh Melaksanakan Tanggal
Dewasa Geriatri Intervensi resiko jatuh Nama
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
V Andre 1
V Andre 2
V Andre 3
Andre 4
V Andre 5
V Andre 6
V Andre 7
V Andre 8
V Andre 9
V Andre 10
V Andre 11
V Andre 12
V Andre 13
V Andre 14
V Andre 15
V Andre 16
V Andre 17
V Andre 18
V Andre 19
V Andre 20
V Andre 21
V Andre 22
V Andre 23
V Andre 24
V Andre 25
V Andre 26
V Andre 27
V Andre 28
V Andre 29

Petugas Pengumpul Data

(..........................................)