FORMAT LAPORAN TAHUNAN 2021

1. Profil.

a. Nama :
b. Jenis Klinik :
c. Kelas Klinik :
d. Kapasitas Tempat Tidur :
e. Nama Pimpinan :
f. Nama Penyelenggara Klinik :
g. Status Penyelenggara :
h. Alamat :
i. No. Telepon :
j. Fax :
k. Website :
l. email :
m. Status Tanah :
n. Luas Klinik
a. Tanah :
b. Bangunan :
o. Status Izin Operasional
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Oleh :
d. Sifat :
e. Masa berlaku :
p. Surat Penetapan Kelas
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Oleh :
d. Sifat :
e. Masa berlaku :
q. Akreditasi Klinik :
a. Pentahapan :
b. Status :
c. Tanggal Akreditasi :
2. Kinerja Pelayanan
A. PELAYANAN MEDIK
1) Pelayanan Unit Gawat Darurat
 Jumlah Kunjungan
2020 2021 Kenaikan/ (Penurunan)
(%)
∑ Pelayanan UGD

 Jenis Kunjungan Pasien Instalasi Gawat Darurat Tahun 2021

Tindak Lanjut Kematian di IGD
Total Pasien
Pelayanan
Jenis Sebelum
Pelayanan ditangani /
Non Total Setelah
Rujukan Dirawat Dirujuk Pulang datang
Rujukan Kematian
sudah ditangani
meninggal
Bedah
Non Bedah /
Umum
Kebidanan
Psikiatri
Anak

 10 besar penyakit IGD yang ditangani

NO. Jenis Penyakit 2020 2021 (%)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

 Grafik

 Analisa
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
 2) Pelayanan Poli Rawat Jalan
 Jumlah Kunjungan
Tahun Kenaikan/
No. Pelayanan Rawat Jalan %
2020 2021 (Penurunan)
1. Poli Umum
2. Poli Gigi
3. Kandungan & Kebidanan
4. KB
5. Imunisasi
JUMLAH

 10 besar penyakit Rawat Jalan yang ditangani.

NO. Jenis Penyakit 2020 2021 (%)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

 Grafik

 Analisa
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

3) Pelayanan Rawat Inap

 BOR Rawat Inap
Kenaikan/ (Penurunan)
2020 2021
(%)
BOR

 Rasio pertumbuhan Pelayanan Rawat Inap

Kenaikan/ (Penurunan)
2020 2021
(%)
Jumlah pasien (Dewasa + Anak)
Pasien keluar hidup
Pasien meninggal
a)     < 48 jam
b)     ≥ 48 jam
Jumlah pasien keluar (hidup + mati)
Lama rawat (hari)
Hari perawatan (hari)

 Rasio Pertumbuhan BOR per Ruangan

 BOR Kenaikan /
Nama Ruangan
2020 (%) 2021 (%) (Penurunan) %

 Pelayanan Persalinan
Kenaikan/ (Penurunan)
2020 2021
(%)
Persalinan Normal
Sectio caesaria
Jumlah Pelayanan

 10 besar penyakit Rawat Inap yang ditangani.

NO. Jenis Penyakit 2020 2021 (%)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

 Grafik

 Analisa
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
B. PENUNJANG MEDIK
1) Farmasi
 Jumlah Pelayanan Resep
Kenaikan/ (Penurunan)
2020 2021
(%)
 Pelayanan Resep

 Jenis Pelayanan Resep

No. Jenis Pelayanan Resep 2020 2021
1. Rawat Darurat
 Generik
 Non Generik
Jumlah
2. Rawat Jalan
 Generik
 Non Generik
Jumlah
3. Rawat Inap
 Generik
 Non Generik
Jumlah

 Grafik

 Analisa
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

2) Instalasi Laboratorium
 Rasio Pertumbuhan Kunjungan Pasien Laboratorium
Kenaikan/ (Penurunan)
2020 2021
(%)
 kunjungan pasien

 Jenis Pemeriksaan Laboratorium

No. Keterangan 2020 2021
1. Jumlah Pemeriksaan
2. Jenis Pemeriksaan :
............................
............................
............................
Dst......................

 Grafik

 Analisa
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
C. PELAYANAN PASIEN BPJS
UNIT Kenaikan/ (Penurunan)
NO. 2020 2021
PELAYANAN (%)
1. Rawat Jalan
2. Rawat Inap

 Grafik

 Analisa
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

D. BAGIAN UMUM
Sarana dan Prasarana (Pembelian / Renovasi)
NO. KETERANGAN Tahun 2021 HARGA (Rp.)
1. Penambahan Alat Pembelian ....................................

2. Renovasi .....................................................

JUMLAH

E. BAGIAN ADMINISTRASI
  Sumber Daya Manusia Klinik Tahun 2021
No. Kualifikasi Pendidikan Beban Kerja Turn Over
Full Time Full Time Part Time/
I Tenaga Kesehatan Menurut Pendidikan: Masuk Keluar
(Tetap) (Kontrak) Tamu
1. Tenaga Medis:
a. Dokter Umum
b. Dokter Gigi
c. Dokter Spesialis ............................
d. Dokter Spesialis ............................
e. Dokter Spesialis ............................
f. Dokter Spesialis ............................
g. Dokter Spesialis Lainnya
2. Tenaga Keperawatan:
a. S 1 Keperawatan
b. D IV Keperawatan
c. D III Keperawatan
d. Perawat Kesehatan (SPK)
e. D III Kebidanan
f. Bidan P2B
3. Tenaga Kefarmasian:
a. Apoteker
b. D III Analis Farmasi
c. Sekolah Menengah Farmasi
4. Tenaga Gizi:
a. S1 Gizi
b. D4 Gizi
c. D3 Gizi
5. Tenaga Keteknisan Medis:
a. Radioterapis Medis
b. D3 Analis Kesehatan
c. D4 Analis Kesehatan
d. Sekolah Menengah Analis
e. D3 Rekam Medis
f. D4 Rekam Medis
g. D3 Teknik Medis
6. FISIKA MEDIS
7. KESEHATAN LINGKUNGAN
JUMLAH TENAGA KESEHATAN
Tenaga Non Kesehatan Menurut
II
Pendidikan:
1. S2 Manajemen Keuangan
1. Sarjana:
a. S1 Akutansi/ Ekonomi
b. S1 Psikologi
c. S1 Pastoral
d. S1 Teknik Informatika
e. S1 Lainnya
2. Sarjana Muda/ D III
a. D3 Akutansi
b. D3 Teknik Informatika
c. D3 lainnya
3. SMTA:
a. SMA/ SMU
b. SMEA
c. STM
d. SMKK
e. SMK Keperawatan
4. SMTP dan SD:
a. SMP
b. SD
JUMLAH TENAGA NON KESEHATAN
NB: Jika ada jenis pendidikan yang belum termasuk dalam format tabel di atas, mohon dimasukkan
ke dalam tabel.
F. BAGIAN KEUANGAN
 1) PENDAPATAN PER UNIT

PENDAPATAN
NO. PELAYANAN
2020 2021
1. Perawatan
2. Perawatan BPJS
3. Laboratorium
4. Poli Umum
5. Poli Gigi
6. BKIA
7. Kamar Bersalin
8. Obat Rawat Inap
9. Obat Rawat Jalan
10. UGD
11. USG
12. Tindakan
13. Resep
14. Kartu
TOTAL
NB: Disesuaikan pelayanan di Unit (diatas hanya contoh)

2) Biaya

TAHUN
NO JENIS BIAYA SELISIH
2020 2021
1 Gaji Pegawai
2 Biaya Obat Rawat Jalan
3 Biaya Obat Rawat Inap
4 Listrik
5 Penyusutan Alat
6 Bahan makanan Pas.
7 Pem.Alat dan Bangunan
8 Bahan Pembantu
9 Air
10 Kesejahteraan karyawan
11 Bahan Bakar generator
12 Telepon
13 Biaya Kantor
14 BBM
15 Transport
16 PBB, TV, STNK
17 Biaya Adm Bank
18 Lain- lain
19 Honor
20 Sumbangan / Arisan
JUMLAH
NB: Disesuaikan jenis biaya yang ada di Unit (diatas hanya contoh)
 3) Perkembangan Pertumbuhan Pendapatan

Pendapatan Pendapatan Tahun Selisih SGR

No. Tahun
Tahun Ini (Rp.) Sebelumnya (Rp.) Pendapatan (Rp). (%)
1. 2019
2. 2020
3. 2021

Perbandingan Surplus / (Defisit)

Surplus / (Defisit) Kenaikan /
Presentase (%)
2020 2021 (Penurunan)

4) Laporan dan Perkembangan Cost Recovery Rate (CRR)

No. Keterangan 2019 2020 2021

1. Pendapatan (net)
2. Biaya (cost)
Cost Recovery (%)

Tabel Cost Recovery Rate (CRR)

Presentase Keterangan
No. Tahun Pendapatan Biaya CRR Standart (Mencapai Standar/
(%) Tidak Standar) %
1. 2020
 80%
2. 2021

Rumus Perhitungan Cost Recovery Rate (CRR) :

CRR = Pendapatan (net) x 100%
Biaya (BL + BP + BAU)

Catatan :
 Pendapatan = Pendapatan (net) setelah dikurangi potongan pendapatan
 Biaya = Biaya Langsung (BL) + Biaya Penunjang (BP) + Biaya Administrasi Umum
(BAU)
 Standart Pelayanan Minimal (SPM) Nasional CRR  80%

Rasio Biaya SDM

BIAYA TOTAL BIAYA PRESENTASE (%) STANDAR

< 30%

Rumus :
Biaya SDM
Total Biaya (BL + BP + BAU)
3. Evaluasi Realisasi Program Kerja Dan Permasalahan

4. Pemecahan Masalah, Strategi Dan Terobosan

5. Upaya – upaya mutu dan keselamatan pasien.

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................