PAKTA INTEGRITAS STAF KLINIS

RUMAH SAKIT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……

Jabatan : …..

Nama Yayasan : ………

Alamat Yayasan :…….

Dalam rangka memenuhi pelayanan kesehatan kepada masyarakat di Rumah Sakit dengan ini saya
menyatakan bahwa saya :

1. Akan mematuhi segala peraturan perundang-undangan dan regulasi yang ditetapkan di Rumah
Sakit
2. Akan melaksanakan profesi sesuai kewenangan yang diberikan Direktur Rumah Sakit dalam
Surat Penugasan Klinis
3. Memberikan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya secara optimal sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan medis yang ditetapkan oleh organisasi profesinya dan/atau
oleh instansi yang berwenang dan standar pelayanan medis yang berlaku di Rumah Sakit.
4. Menjamin akan menjaga dan bertanggung jawab atas kerahasiaan status penyakit pasien,
kerahasiaan segala dokumen – dokumen ( medis dan keuangan serta kerahasiaan pimpinan & teman
sejawat), informasi teknis maupun non teknis yang berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit
5. Akan memberikan informasi kepada orang yang telah dikuasakan oleh pasien dan atau keluarga
pasien serta orang ayang telah dikuasakan oleh pasien dan/atau keluarga pasaien serta orang yang telah
dikuasakan oleh Rumah Sakit untuk menerima kerahasiaan tersebut.
Apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan-ketentuan perundang-undangan , baik pidana
maupun perdata.

Dibuat di : Medan

Pada Tanggal :………………

Diketahui oleh, Yang Menyatakan,

…..