PAKTA INTEGRITAS STAF KLINIS

KLINIK PRATAMA SINAR SEHAT BATUJAJAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Unit Tugas :

Dalam rangka memenuhi pelayanan kesehatan kepada masyarakat di Klinik Sinar Sehat
Batujajar dengan ini saya menyatakan bahwa saya :
1. Akan mematuhi segala peraturan perundang-undangan dan regulasi yang ditetapkan di
Klinik Pratama Sinar Sehat Batujajar
2. Akan melaksanakan profesi sesuai kewenangan yang diberikan Pimpinan Klinik
Pratama Sinar Sehat Batujajar .
3. Memberikan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya secara optimal
sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan medis yang ditetapkan oleh organisasi
profesinya dan/atau oleh instansi yang berwenang dan standar pelayanan medis yang berlaku di
Klinik Pratama Sinar Sehat Batujajar.
4. Menjamin akan menjaga dan bertanggung jawab atas kerahasiaan status penyakit
pasien, kerahasiaan segala dokumen – dokumen ( medis dan keuangan serta kerahasiaan
pimpinan & teman sejawat), informasi teknis maupun non teknis yang berhubungan dengan
kegiatan pelayanan kesehatan di Klinik Pratama Sinar Sehat Batujajar
5. Akan memberikan informasi kepada orang yang telah dikuasakan oleh pasien dan atau
keluarga pasien serta orang yang telah dikuasakan oleh Klinik Pratama Sinar Sehat Batujajar
untuk menerima kerahasiaan tersebut.
Apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan yang telah saya nyatakan dalam pakta
integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan-ketentuan perundang-
undangan , baik pidana maupun perdata.
Dibuat di : Bandung Barat
Pada Tanggal :………………
Diketahui oleh, Yang Menyatakan,

…………………….. ………………………………….