PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSEN

PASIEN/WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : ………………………………….

Nama Lengkap : ………………………………….

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………….

Alamat : ………………………………….

No Telepon : ………………………………….

Bertindak atas (nama pasien yang identitasnya terseliut di atas)

Menyatakan:

L. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga
kesehatan lainnya di UPTD PUSKESMAS ANAM untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan sesuai
diagnosa/tindakan atas

pemasangan:

- Pemasangan cairan infus/IVFD (Intravenous Fluid Drip) - Pemberian Oksigen/Oksigenasi

- Pemberian Obat melalui suntikan/Infus - Proses Fersalinan Normal/Partus

- Pemasangan Selang hidung lambung/Nasogastric Tube/ NGT - Pengambilan dan pemeriksaan darah sesual indikasi

- Pemberian obat lewat hidung-mulut/Nebulasi - Pemasangan selang kencing/kateter

2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa pengobatan/asuhan/ tindakan lainnya
yang dilakukan kepada saya.

3. Saya diinformasikan bahwa dalam Tindakan kedokteran dapat terjadi adanya kejadian tidak terduga/diharapkan yang dapat
merupakan efek samping dari tindakan yang tidak dapat diduga sebelumnya termasuk antara lain, namun tidak terbatas pada
Steven Johnson Syndrom dan tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur Syok Anafilatik (Reaksi alergi hebat)
dan akan dijelaskan oleh dokter.

4. Saya mengerti dan memahami bahwa Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur
atau terapi yang akan diberikan kepada saya. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan
yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan/tindakan
kepada saya

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diel saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan
yang saya jalani di UPTD PUSKESMAS ANAM, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada UPTD PUSKESMAS ANAM untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya
bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (IKN dan sebagainya).
3. Saya memberi wewenang kepada UPTD PUSKESMAS ANAM untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya
kepada yang tersebut berikut ini: Petugas Loket Pendaftaran dan tenaga Medis.

III. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS

Saya telah memahami tentang informasi blaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh pihak Puskesmas, dan
saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Persetujuan Umum ("General Consent") ini telah saya baca dan saya pahami.

Anam,

Petugas Pasien/Wali Pasien

TTD dan Nama Lengkap TTD dan Nama Lengkap

(…………………….………….) (……………….……………….)
UPTD PUSKESMAS ANAM

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN(GENERAL CONSENT) UPTD PUSKESMAS

ANAM

Diisi oleh Petugas Pendaftaran Pada:

IDENTITAS PASIEN

(Dini Sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku, KTP/Kx/SM/ Kartu Pelajar/dsb)

No. Rekam Medis :………………………………….

Nama Lengkap : ………………………………….

NIK :

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : /Tanggal Bulan Tahun

Agama : ………………………………….

Pendidikan : ………………………………….

Pekerjaan : ………………………………….

Alamat Domili : ………………………………….

Kelurahan/Desa…………..Kecamatan…………..Prov…………..

Status Perkawinan : ВELUM МЕNIКАН / MENIKAH /CERAI MATI / CERAI HIDUP

Nama Suami/Istri : ………………………………….

Status Pembiayaan :BPJS/UMUM

Keadaan Khusus Pasien : Tidak Ada/Disabilitas Fisk / Netra Total/-Low-Vision/Tub-Mental/intelektual/ Lain-lain ……………………(WAJIB
DISI)

HAK PASIEN

1. Memperoleh layanan yang manusiami, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.

2. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional,
3. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
4. Memilih Dokter dan Dokter Gigi sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Puskesmas;
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada Dokter dan Dokter Gigi lain yang mempunyai Surat Izin Prakta (SP) baik di dalam
maupun di luar Rumah Sakit;
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya,
7. Mendapatkan informasi yang meliputi dugnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan sertya perkiraan biaya pengobatan
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh Tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
9. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
10. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal tersebut tidak mengganggu pasien lainnya,
11. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam mendapat pelayanan di Puskesmas
12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya;
13. Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan rekam medik
14. Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis
15. Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu penelitian kesehatan;
16. Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima;
17. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesual standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
18. Menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana.

KEWAJIBAN PASIEN

1. Pasien mematuhi peraturan yang berlaku di puskesmas

2. Pasien menggunakan fasilitas puskesmas secara bertanggung jawab.
3. Pasien menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di puskesmas;
4. Pasien memberikan informasi yang jujur lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya:
5. Pasien memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinnya
6. Pasien mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di puskesmas dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah
mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan,
7. Pasien menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga Kesehatan dan/atau
tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya, dan
8. Pasien memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diderima.

Saya telah mendapat informasi tentang "Hak dan Kewajihan Pasien di UPTD PUSKESMAS ANAM melalui media informasi yang disediakan oleh
petugas Puskesmas.

TTD bila sudah membaca dan memahami Hak dan Kewajiban Pasien

(……………….……………….)