PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TAWANGMANGU
Jl. Srikaton No.01 Tawangmangu Telp (0271) 697874 Kode Pos 57792
Email : puskesmastawangmangu@gmail.com
Nama pasien :......................................................... No.RM .............................................
Tgl Lahir /Umur :........................................................ Kelamin :L/P
Alamat :……………………………………….. Tgl Masuk : …………………
Jam : …………….
FORMULIR PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

PASIEN DAN ATAU WALI DIMINTA MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama :

Tanggal lahir/Umur :

Alamat :

No. Telp/hp :

Selaku Pasien/wali pasien di UPT PUSKESMAS TAWANGMANGU dengan ini menyatakan

persetujuan :

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

a. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan
medis, saya mengijinkan dokter dan tenaga profesional lainnya untuk
melakukan prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan medis
seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional mereka. Prosedur
diagnostik dan perawatan medis termasuk tetapi tidak terbatas pada
pemeriksaan elektrokardiogram, pemeriksaan darah, terapi fisik, dan
pemberian obat.
b. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan
saya mengerti bahwa tidak ada jaminan atas hasil terhadap pemeriksaan,
pengobatan atau tindakan apapun yang telah dilakukan kepada saya.
c. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a) Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang pengobatan
yang diusulkan (termasuk identitas setiap orang yang memberikan
atau mengamati pengobatan setiap saat)
b) Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk
menyetujui atau menolak persetujuan untuk setiap prosedur / terapi.
c) Saya bersedia memberikan data dengan benar.

Lanjut ke halaman berikut

2. BARANG MILIK PASIEN
Saya telah memahami bahwa UPT Puskesmas Tawangmangu tidak
bertanggung jawab atas semua kehilangan barang – barang milik saya dan
saya secara pribadi bertanggung jawab atas barang berharga yang saya miliki
namun tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit,
handphone, atau barang lainnya.

3. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

a. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis,
hasil laboratorium, hasil test diagnostik, yang digunakan untuk perawatan
medis di UPT Puskesmas Tawangmangu akan dijamin kerahasiaannya.
b. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan informasi
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila di perlukan untuk
proses klaim asuransi, atau BPJS, atau jamkesda/kuota daerah, atau
perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
c. Saya tidak memberikan / memberikan (coret salah satu) wewenang kepada
Puskesmas untuk memberikan informasi tentang data dan informasi
kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya , yaitu :
1. …………………………………………
2. …………………………………………
3. ………………………………………….
d. Saya mengetahui dan menyetujui bahwa berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis, fasilitas pelayanan
Kesehatan wajib membuka akses dan mengirim data rekam medis kepada
Kementrian Kesehatan melalui Platform SATUSEHAT.
e. Menyetujui untuk menerima dan membuka data Pasien dari Fasilitas
Pelayanan Kesehatan lainnya melalui SATUSEHAT untuk kepentingan
pelayanan Kesehatan dan/atau rujukan.

4. KEINGINAN PRIVASI
a. Saya mengijinkan / tidak mengijinkan* Puskesmas untuk memberi akses bagi
keluarga dan handaitaulan serta orang – orang yang menengok / menemui
saya (sebutkan nama dan profesi bila ada permintaan khusus)
1) ………………..
2) ………………..
b. Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus* sebutkan bila ada
permintaan khusus.
1) …………..
2) …………..
5. PENGAMBIL KEPUTUSAN TERKAIT PERAWATAN PASIEN
Saya memberikan wewenang kepada Puskesmas untuk memberikan kewenangan
untuk terlibat dalam pengambilan keputusan mengenai perawatan saya , data dan
 informasi mengenai diri saya dan keadaan kesehatan saya termasuk dalam situasi
tertentu , kepada keluarga saya bernama :
1. ………………………………………………..
2. ………………………………………………..
3. ……………………………………………….

6. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit
saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang hak dan tanggung jawab pasien di UPT
Puskesmas Tawangmangu melalui lampiran dalam persetujuan umum ini.

7. INFORMASI RAWAT INAP

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh UPT
Puskesmas Tawangmangu dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya
termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di UPT
Puskesmas Tawangmangu.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh UPT Puskesmas Tawangmangu dan demi
keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang mengunjungi saya
diluar jam kunjung bersedia untuk diminta atau diperiksa identitasnya.

8. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas UPT Puskesmas Tawangmangu.

TANDA TANGAN

Dengan tandatangan di bawah,saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan

memahami item pada persetujuan umum / General Consent.

Yang menyatakan Saksi dari Keluarga Saksi dari Puskesmas

(…………......................) (…………………………) (………………………………)

Ttd dan Nama jelas Ttd dan Nama jelas Ttd dan Nama jelas

Lanjut ke halaman berikut