PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl. Soekarno-Hatta No. 98 Kaliwungu Telp. (0294) 382012 email : puskesmaskaliwungu013@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. Telepon :

PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN

MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Alamat :
No. Telepon :

Selaku pasien / wali hukum dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Puskesmas Kaliwungu sebagai pasien
rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat
meliputi pemeriksaan radiologi, tes laboratorium, perawatan rutin dan prosedur seperti
cairan infus atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan
fisik ).
 Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk
prosedur/tindakan invasive ( misalnya operasi ) atau tindakan yang mempunyai resiko
tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya
sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa Puskesmas Kaliwungu atau dokter
tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis,
hasil laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan
medis Puskesmas Kaliwunguakan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Kaliwungu untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi / perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Kaliwungu untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada :
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Tanggung Jawab Pasien” di
Puskesmas Kaliwungu melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.
Saya memahami bahwa Puskesmas Kaliwungu tidak bertanggung jawab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan berharga yang di bawa ke Puskesmas

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan membawa barang-barang berharga ke ruang rawat
inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang
uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, Puskesmas Kaliwungu
 menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah
disediakan Puskesmas
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh
Puskesmas Kaliwungu dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya,
termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Puskesmas
Anggota keluarga saya yang menunggu saya bersedia untuk selalu memakai
tanda pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit, dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam
berkunjung, bersedia untuk diminta / diperiksa identitasnya dan memakai identitas
yang diberikan oleh Puskesmas.

V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Puskesmas memberi
akses bagi: keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan membesuk saya
(sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan)
: …………………….. ………………………………………………..

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas Puskesmas

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca
dan memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent.
Kaliwungu, ………………………
Saksi Pasien Yang Menyatakan

(_____________) (_____________)