Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanga di bawah ini :


Nama :
NPA IDI :
No STR :
Periode STR :

Telah melakukan kegiatan Ranah Profesional di ……………………………. Periode ………………. S.d ………………….
Sebagai berikut :
Memeriksa Pasien Melakukan Tindakan Melakukan Tindakan
Bulan Diagnostik Intervensi
Jumlah pasien SKP Nama Tindakan SKP Nama Tindakan SKP
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah SKP

Mengetahui, Yang menyatakan,


Kepala ………………………………

( ) ( )

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tanga di bawah ini :
Nama :
NPA IDI :
No STR :
Periode STR :

Telah melakukan kegiatan Ranah Profesional di ……………………………. Periode ………………. S.d ………………….
Sebagai berikut :
Memeriksa Pasien
Bulan Jumlah pasien SKP
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah SKP

Mengetahui, Yang menyatakan,


Kepala ………………………………

( ) ( )

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tanga di bawah ini :
Nama :
NPA IDI :
No STR :
Periode STR :

Telah melakukan kegiatan Ranah Profesional di ……………………………. Periode ………………. S.d ………………….
Sebagai berikut :
Melakukan Tindakan Diagnostik
Bulan Nama Tindakan SKP
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah SKP

Mengetahui, Yang menyatakan,


Kepala ………………………………

( ) ( )

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tanga di bawah ini :
Nama :
NPA IDI :
No STR :
Periode STR :

Telah melakukan kegiatan Ranah Profesional di ……………………………. Periode ………………. S.d ………………….
Sebagai berikut :
Melakukan Tindakan Intervensi
Bulan Nama Tindakan SKP
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
Jumlah SKP

Mengetahui, Yang menyatakan,


Kepala ………………………………

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai