LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Nomor Surat Tugas : …………… (1) ……………………

Periode Perjalanan Dinas : …………… (2) ……………………
Kota Tujuan Perjalanan Dinas : …………… (3) ……………………
Nama Pelaksana Perjalanan Dinas : …………… (4) ……………………
Berdasarkan Surat Tugas Nomor………Bersama ini kami sampaikan laporan pelaksanaan perjalanan dinas
sebagai berikut :

NO Uraian Kegiatan Keterangan

…………….. (5)……………… …………(6)………………..

…Tanggal….Bulan…Tahun….

Pelaksana SPD

………….. (7)………….

………… Nama ………

…………… NIP ………

Keterangan :

1. Diisi dengan nomor Surat Tugas

2. Diisi dengan periode perjalanan dinas
3. Diisi dengan kota tujuan perjalanan dinas
4. Diisi dengan nama pelaksana perjalanan dinas
5. Diisi dengan uraian kegiatan yang dilakukan selama perjalanan dinas
6. Diisi dengan keterangan lain yang perlu disebutkan
7. Diisi dengan tanda tangan Koordinator pelaksanan SPD