CONTOH

DOKUMEN PBJ
PENUNJUKAN LANGSUNG NILAI
DIATAS RP. RP. 10.000.000,- S/D
RP. 200.000.000,-
PESERTA 1 PENYEDIA JASA
 BERITA ACARA INFORMASI HARGA PASAR TAHUN 2021
DESA ................., KECAMATAN .................
Nomor : ……………………..

Pada hari ini Kamis tanggal 5 bulan Agustus tahun 2021, telah dilaksanakan
survey informasi harga dalam rangka Penyusunan Rencana Anggaran Biaya (RAB)
atau Harga Perkiraan Sendiri (HPS) dengan hasil sebagai berikut:
1.Harga pasar yang diperoleh merupakan hasil maksimal dalam survey dan sudah
termasuk pajak 10%.
Lampiran dalam berita acara ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan Berita
Acara ini.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana Survey
N0 NAMA TANDA TANGAN

1 …………………. ………………………………….

2 ……………………. ………………………………….

3 ………………………… ………………………………….

Mengetahui, KEPALA
DESA .................

(…………………………..)
 SURVEY HARGA SATUAN BARANG TAHUN 20………..
PERIODE BULAN ………………. 2022

Harga ( Rp )
No Barang Satuan Harga Survey
1 Semen Zak
2 Pasir M3
3 Batu Split 2/3 M3
4 Kayu Begisting 8/12 Pj. 3 m Batang
5 Plastik Rol
6 Papan Penyekat Lembar
7 Tanah Urug M3
8 Benang Ls

Yang disurvey
Pelaksana Survey
TOKO …………………….
1. ………………. (NAMA) ……………….

2. ……………….(NAMA) ……………….

3. ……………….(NAMA) ………………. ( …………………………..)

(namajelas, tandatangandan cap toko

Mengetahui, KEPALA
DESA .................

( ………………………..

SURVEY HARGA TIDAK BOLEH DI PT/ CV DAN HARUS DILAKSANAKAN DI TOKO

DAN MINIMAL 3 TOKO
 BERITA ACARA INFORMASI HARGA PASAR TAHUN ……
NOMOR :………………………………
TANGGAL :………………………………

SURVEY HARGA SATUAN BARANG

PEKERJAAN : ……………..………..
TAHUN : ………………..……..
PERIODE BULAN : …………………..…..

Harga (Rp.) Harga Survey

No BARANG Satuan
Toko ….. Toko….. Toko…… (RP)
1 2 3 4 5 6 7
1. Semen Sak ………….. ………….. ………….. …………..
(PC/PCC/SBC/SMC/OWC/
PCB40/PC50)
3
2. Pasir Merapi M ………….. ………….. ………….. …………..
3
3. Pasir Luk Ulo M ………….. ………….. ………….. …………..
3
4. Batu Belah M ………….. ………….. ………….. …………..
5. Dst…………………….

Pelaksana Survey Yang Disurvey

1. …………… (Jabatan …………) 1. ………………
2. …………… (Jabatan …………) 2. ……………….
3. …………… (Jabatan …………) 3. …………….

Mengetahui, KEPALA
DESA……………

(……………………………………………………………)
 BERITA ACARA HARGA MAKSIMAL
PEMBANGUNAN …………………..……
NOMOR :………………………………
TANGGAL :………………………………

HARGA MAKSIMAL BARANG

PEKERJAAN : …………..
TAHUN : …………..
PERIODE BULAN : …………..

KEUNTUNGAN
PEMBORONG PAJAK 10% HARGA MAKSIMAL
NO BARANG SATUAN HARGA SURVEY (RP)
10% (4 X 10%) (4 + 5 + 6)
(4 X 10%)
1 2 3 4 5 6 7
1. Semen Sak ………….. ………….. ………….. …………..
(PC/PCC/SBC/SMC/OWC/
PCB40/PC50)
3
2. Pasir Merapi M ………….. ………….. ………….. …………..
3
3. Pasir Luk Ulo M ………….. ………….. ………….. …………..
3
4. Batu Belah M ………….. ………….. ………….. …………..
6. Dst…………………….

Pelaksana Survey Yang Disurvey

1. …………… (Jabatan …………) 1. ………………
2. …………… (Jabatan …………) 2. ……………….
3. …………… (Jabatan …………) 3. …………….

Mengetahui,
KEPALA DESA……………

(……………………………………………………………)
SURVEY HARGA TIDAK BOLEH DI PT/ CV DAN HARUS DILAKSANAKAN DI TOKO
 TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
DESA .................KECAMATAN .................
KABUPATEN KEBUMEN
Sekretariat : Jl. ...................... Nomor : 55, ................. – ......................
................., 9 Agustus 2021

Nomor : ………………….. Kepada :

Lamp. : - Yth. Direktur/ Pemilik
Perihal : Permintaan Penawaran CV. ………………..
Desa ……………..RT ………./RW …….
Kec. ......................
Di-
TEMPAT

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Pembangunan

Jalan Desa di Desa ................. dimana didalamnya terdapat pekerjaan
pengadaan Barang / Jasa, Maka apabila Saudara berminat dan bersedia
melaksanakan pekerjaan tersebut, diminta segera mengajukan surat
penawaran harga.
Surat penawaran dialamatkan kepada Tim Pengelola Kegiatan dengan
melampirkan sebagai berikut :
1. Kerangka Acuan Kerja / Spesifikasi Teknis;
2. Daftar barang/jasa;

NO JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN

1. Semen (PC/PCC/SBC/SMC/OWC/ 458 Zak
PCB40/PC50)
3
2. Pasir Merapi 38 M
3
3. Pasir Luk Ulo 52 M
4. Batu Belah 35 Batang

3. Jadwal waktu pelaksanaan

4. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
5. Surat penawaran dibuat rangkap 3 (tiga) asli bermaterai Rp. 10.000,00 dan
harus sudah kami terima tanggal 12 Agustus 2021.
Demikian surat permintaan penawaran ini kami sampaikan atas
perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Mengetahui, KEPALA DESA Ketua Tim Pengelola Kegiatan Pembangunan

…………….. …………….. di Desa …………………..

………………………..
………………………
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................
Alamat : Rt ……. / Rw … Desa ………, Kec. ......................
NIK : ……………………
Pekerjaan : Pengusaha

Menyatakan bahwa
Nama usaha : CV. ......................
Jenis usaha : Kontraktor, Suplier & Perdagangan Umum
Alamat : Rt ……. / Rw … Desa ………, Kec. ......................

adalah benar milik saya dan masih beroperasi atau berjalan sampai dengan
saat ini. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
digunakan sebagaimana perlunya.

Pemilik Usaha
CV. ............................................

............................ DIRKTUR/
KETUA/ KEPALA

Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW Kepala Desa

( ............................... ) ( ............................... ) ( ............................... )

 TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK)
DESA .................KECAMATAN .................
KABUPATEN KEBUMEN
Sekretariat : Jl. ...................... Nomor : 55, ................. – ......................

................., 12 Agustus 2021

Nomor : ………………….. Kepada :

Lamp. : - Yth. Direktur/ Pemilik
Perihal : Undangan Negosiasi CV. ......................
Rt … / Rw … Desa ………, Kec. ............
Di-
TEMPAT

Menanggapi surat penawaran harga saudara Nomor : ………………….

Tanggal ………………… Hal : Penawaran Harga, bersama ini kami sampaikan
hal-hal sebagai berikut :
1. Setelah menerima dan mempelajari isi surat penawaran harga Saudara
pada prinsipnya kami tidak berkeberatan, tetapi berdasarkan harga
penawaran yang Saudara ajukan kami perlu melakukan klarifikasi dan
negosiasi harga terhadap penawaran Saudara tersebut;
2. Untuk keperluan dimaksud kami mengharap kehadiran Saudara besok
pada :
Hari : ……………….
Tanggal : ……………….
Jam : ……………….
Tempat : Balai Desa .................
Acara : Negosiasi Harga

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Mengetahui, Kepala Ketua Tim Pengelola Kegiatan

Desa ................. Selaku Pembanguan Jalan Desa
Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Desa

......................
......................
 BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI
NOMOR : ................. ( Nomor TPK Desa )
NOMOR : .................(NomorPenyediajasa)

Pekerjaan : ……………………

Padahariini……… tanggal…….. bulan……..tahun……..

padapukul…….denganmengambiltempat di……….. , kami yang bertandatangandi
bawahinitelahmelakukanklarifikasidannegosiasihargaataspekerjaan………….
Dengandihadiriolehdirektur CP/PT/UD…………………………………………

RapatdipimpinolehKetua Tim
PelaksanaKegiatan………..denganpihakPenyediabarang/jasadari……….

Padasaatklarifikasidannegosiasihargapihakpenyediajasa yang dihadirioleh

………………………… menyatakanhal-halsebagaiberikut:

1. Bahwa pihak Penyedia barang/jasa dari…… menyatakan telah menerima semua

surat yang berkaitan dengan prosespekerjaan………

2. Bahwa pihak Penyedia barang/jasa dari…….. menyambut baik dan mengucapkan

terima kasih atas kepercayaan yang telah diberikan selama ini dan semoga
kerjasama yang telah berjalan dapatdilanjutkan.

Adapunmengenaipengajuanpenawaranuntukmelaksanakankegiatantersebutdisam
p aikansebagaiberikut :

a. Besarnya jumlah penawaran harga yang diajukan olehPenyedia barang/jasa

dari……… adalah sebesar Rp ………..(… ) termasuk bebanpajakdan bea materai;

b. Adapun mengenai rincian dari jumlah penawaran tersebut dapat dilihat secara rinci
dalam lampiran surat penawaranharga;

c. Setelah dilakukan beberapa pembicaraan baik menyangkut negosiasi serta beberapa

klarifikasi maka kedua belah pihak secara bersamasama telah menyepakati
pengurangan atas penawaran yang diajukan Penyedia barang/jasa
daripenawaranSemula..... sebesar Rp……. (……..) menjadi sebesar Rp……. (………)
termasuk beban pajak dan bea materai yang harus dibayar Penyedia barang/jasa
dari CP/PT/UD ……………………………… dan selanjutnya Penyedia barang/jasa
dari CP/PT/UD……………………………… akan membuat dan menyampaikan surat
penawaran yang baru sesuai hasil kesepakatan ini dengan rincian Terlampir:
d. Kesepakatan lain yang dihasilkan pada saat klarifikasi dan negosiasi harga adalah
bahwa masing-masing pihak bersepakat untuk menuangkan proses kerjasama ini
dalam bentuk Surat Perjanjian yang akan dibuat setelah proses klarifikasi dan
negosiasi harga disepakati dan ditandatangani oleh kedua belahpihak.

DemikianBeritaAcarainidibuatrangkap2 (dua) masing-

masingbermeteraicukupdanmempunyaikekuatanhukum yang
samauntukdipertanggungjawabkansesuaiperaturanperundang-undangan yang berlaku.
Direktur/Pimpinan/Pemilik KetuaTim PelaksanaKegiatan...........

…………………………
…………………….
MengetahuiKepalaDesa………..

………………………………
 LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA
NOMOR : ................. ( Nomor TPK Desa )
NOMOR : .................( Nomor Penyedia jasa)

SEBELUM NEGOSIASI SETELAH NEGOSIASI

NO JENIS BARANG/JASA VOLUME SATUAN
HARGA SATUAN HARGA HARGA SATUAN HARGA
Semen 50 Kg 50 sak 50.000 2.500.000 48.500 2.425.000
Split uk 6/7 56 M
3 20.000 1.120.000 15.000 840.000
3
Pasir 30 M 30.000 900.000 29.800 894.000
Batu bata 50 buah 1.600 80.000 1.550 77.500
Dst..... 2.425.000
4.600.000 4.236.500

Direktur/Pimpinan/Pemilik Ketua Tim Pelaksana Kegiatan

Desa .........................

( .....................) ( .....................)
Mengetahui Kepala Desa………..
selaku
Pemegang Kekuasaan Pelaksanaan Keuangan Desa

( .....................)
 FORMAT SURAT PERJANJIAN
Nomor:………………

Padahariini,…………tanggal………bulan……..tahun………..bertempatdi…, kami yang

bertandatangandibawahini:
I. Nama Jabatan : ……………………..
Alamat : Kaur/ Kasi ........
:……………………..
Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA
II. Nama : ……………………..
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik ………….
Alamat : ……………………..
Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

Untukselanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnyadisebut PARA

PIHAK.
Bahwa PARA PIHAK telahsepakatdansetujuuntukmengadakanperjanjian,
denganketentuansebagaiberikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN
Ruang lingkup pekerjaan dalam perjanjian ini adalah Pengadaan Barang/
jasa…….

Pasal 2
NILAI PEKERJAAN
Nilai pekerjaan yang disepakati yang diperoleh berdasarkan Kesepakatan yang tercantum
dalam BeritaAcaraNegosiasiHarga sebesarRp....................( …………………… ) termasuk pajak
dan bea materai.

Pasal 3
SUMBER
PEMBIAYAAN
Kontrak ini dibiayai dari Anggaran Dana Desa ( ADD) dan Dana Desa ( DD )/ APBDes/ sumber
dana lainnya tahun anggaran ......( Gunakan yang sesuai )

Pasal 4
PEMBAYARAN
Pembayaran pekerjaan Dilaksanakan
1. Pembayaran Dilakukan Bendahara Desa ................................
2. Seluruh Pembayaran kepada Penyedia Barang dilaksanakan melalui Rekening Nomor :
……………………… An. CV/PT/UD. ………………. di Bank ……………………….
3. Pembayaran Dilaksanakan dengan Sistem Termin dan dibagi menjadi ................ Termin
dengan Tiap Termin Sebesar ............ %, Sebesar ............ %,untuk Pelunasannya akan
dilaksanakan setelah PekerjaanselesaidanPajakTelahdiyarkan 100%
4. Penyedia wajib mengembalikan ke Kas Desa atas kerugian Desa apabila dikemudian hari
ditemukan
adanya kelebihan pembayaran pada paket pekerjaaan ini

PK
PARAF
PENYEDIA
 Pasal 5
DOKUMEN KONTRAK

Kelengkapan dokumen berikut merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan
dari kontrak ini terdiri dari:
1. Adendum kontrak
2. Surat Perjanjian
3. Surat penawaran beserta lampirannya

Pasal 6
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA berhak menerima hasil pekerjaan tepat pada waktunya
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban membayar biaya penyelesaian pekerjaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal2.
3. PIHAK KEDUA berhak atas pembayaran untuk penyelesaian pekerjaan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal2.
4. PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan hasil pekerjaan tepat pada waktunya.

Pasal 7
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN
Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah .... hari kerja mulai tanggal…….. sampai
dengan……… sehingga pekerjaan harus selesai dan diserahkan pada tanggal ..............

Pasal 8
FORCE MAJEURE
(1) Yang dimaksud dengan force majeure adalah suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan
PARA PIHAK yang tidak dapat diperhitungkan sebelumnya.
(2) Apabila terjadi keadaan force majeure sebagaimana dimaksud ayat (1).Pasal ini, maka PARA
PIHAK terbebas dari kewajiban yang harus dilaksanakan

Pasal 9
SANKSI

Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati maka PIHAK KEDUA harus
membayar denda sebesar 1/1000 per hari dari nilai kontrak dan maksimal 5 %.

PK
PARAF
PENYEDIA
 Pasal 9
KETENTUAN PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
MATERAI
10.000,-

……………………………… ………………………………
Mengetahui Kepala
Desa……….. selaku
Pemegang Kekuasaan Pelaksanaan Keuangan Desa

………………………………
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK BARANG /JASA
NOMOR : ……………………

Pada hari ini Jum’at tanggal dua puluh tujuh bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh satu
bertempat di Desa ................., telah dilaksanakan pemeriksaan pekerjaan pengadaan barang
/Jasa Kegiatan Pembangunan Jalan Desa ................. ( Rabat Beton Rt …………. Rw ……… )
bersama TPK Kegiatan dan penyedia barang sebagai berikut :

Hasil % Kemajuan
NO Jenis Barang Volume Satuan
Pemeriksaan Pekerjaan
1. Semen SNI 458 Zak Baik 100%
3
2. Pasir Beton 38 M Baik 100%
3
3. Batu Split 2/3 52 M Baik 100%
4. Kayu Begisting 8/12 Pj. 3 m 35 Batang Baik 100%
5. Plastik 30 Rol Baik 100%
6. Papan Penyekat 24 Lembar Baik 100%
7. Tanah Urug 25 M3 Baik 100%
8. Benang 1 Ls Baik 100%

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Penyedia Tim Pelaksana Kegiatan

CV. ...................... …………………………….

Mengetahui, Kepala
Desa .................

......................
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA
NOMOR …………………….

Pada hari ini Jum’at tanggal dua puluh tujuh bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh satu
bertempat di Balai Desa ................., telah melaksanakan serah terima pekerjaan antara :

I. Nama : ......................
Jabatan : Pemilik/ Direktur CV. ......................
Alamat : Desa ……………….. Rt ………… Rw ………….– ................. , ……….
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ………………….

Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Jalan Desa
................. ( Rabat Beton Rt …………. Rw ……… )
Alamat : Desa ……………….. Rt ………… Rw ………….– ................. , ………..
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan berupa pengadaan barang Kegiatan

Pembangunan Jalan Desa ................. ( Rabat Beton Rt …………. Rw ……… ) dalam keadaan
baik dari PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan berupa pengadaan barang/ Material untuk Kegiatan
Pembangunan Jalan Desa ................. ( Rabat Beton Rt …………. Rw ……… ) dalam keadaan
baik dari PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggungjawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…………………………… ......................

Mengetahui, Kepala
Desa .................

......................
 BERITA ACARA SERAH TERIMA
NOMOR : ………………………..

Pada hari ini Jum’at tanggal dua puluh empat bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh satu
bertempat di Balai Desa ................., telah melaksanakan serah terima pekerjaan antara :

I. Nama : ......................
Jabatan : Pemilik/ Direktur CV. ......................
Alamat : Desa ……………….. Rt ………… Rw ………….– ................. , ……….
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

III. Nama : SOLI’AH

Jabatan : Kasi Kesra dan Pelayanan
Alamat : Desa ……………….. Rt ………… Rw ………….– ................. , ……….
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan berupa pengadaan Barang untuk kegiatan
Pembangunan Jalan Desa ( Rabat Beton Rt …………. Rw ……… ) dalam keadaan baik dari
PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor : …………………. dan Nomor
:…………………… tertanggal ………………………..

PIHAK KEDUA menerima hasil pekerjaan berupa pengadaan Barang untuk kegiatan
Pembangunan Jalan Desa ( Rabat Beton Rt …………. Rw ……… ) dalam keadaan baik dari
PIHAK PERTAMA sesuai dengan Surat Perjanjian Nomor : : ………………….. dan Nomor
:…………………. tertanggal …………………………...

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing - masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk dipertanggung jawabkan sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

.
PIHAK I PIHAK II

...................... SOLI’AH