Pada hari ini………………… tanggal…………………………………bulan………………………
Tahun Dua Ribu Rua Puluh Dua, bertempat di…………………………………… Kecamatan………………………………………, ……………………………………………………., Provinsi …………….. Telah melaksanakan validasi terhadap permohonan usulan ………………………………. (daftar hasil validasi terlampir).
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dilaksanakan.