PERMOHONAN IZIN CUTI BERSALIN

KE : I / II / III *)Lingkari sesuai kondisi

Nama : Rinaldi AlKautsar

……………………………………………………………………………………………….
Nomor Induk : 9115371ZJY
……………………………………………………………………………………………….
Jabatan : Technician Produksi PLTGU Blok I C
……………………………………………………………………………………………….
Satuan/Direktorat/Bidang/Unit : Operator Produksi UP Muara Karang
……………………………………………………………………………………………….

Tanggal Hari Perkiraan Lahir : ……………(tanggal)…………………… (bulan)…………………… (tahun)

Tanggal Mulai Cuti : ……………(tanggal)…………………… (bulan)…………………… (tahun)
Tanggal Masuk Kembali : ……………(tanggal)…………………… (bulan)…………………… (tahun)
Alamat Selama Cuti / Telp. ……………………………………………………………………………………………….

Mengetahui & Menyetujui ………………………………, ……………………………………………

Pejabat Yang Berwenang Pemohon

(…………………………………………………….) (…………………………………………………….)

Mengetahui Bidang SDM

Vice President Human Capital Services / Pengelola SDM Unit

(…………………………………………………….)

Tembusan :
1. Karyawan yang bersangkutan
2. Atasan Langsung Karyawan yang bersangkutan
3. Bidang Human Capital Services / Bagian Keuangan dan Umum Unit
Keterangan :
Agar melampirkan Surat Keterangan Dokter Kandungan/Bidan, yang menerangkan prakiraan melahirkan