FORMULIR PERMOHONAN IZIN ATASAN

Nomor…………………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :………………………………………… NIP……………………………………
Unit Kerja :…………………………………………

Mengajukan permohonan izin atasan karena alasan:

No Alasan *) Keterangan
1 Dinas ……………………………………………………………………….
2 Pribadi ……………………………………………………………………….

Hari, Tanggal : ……………………………………………………………………….……………

Pukul : ……………………………………s.d.…………………………….……………..

Ternate,………………………………
Pemohon

……………………………..…………………
NIP.
Persetujuan/Penolakan Atasan Langsung*)
Kepala………………………………..**)

……………………………..…………………
NIP.0901 1 005
Pertimbangan Penolakan Atasan Langsung:
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
*) coret yang tidak perlu
**) Jabatan Atasan Langsung
Tanda Terima
Diterima dari,
Nama : ……………………………………. NIP…………………………………..
Hari, tanggal : …………………………………………………………………………………...

Yang Menyerahkan PIDP/Yang Menerima

(…………………………………….) (…………………………………….)
NIP…………………..……………. NIP…………………..…………….