SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN TETANGGA PERSIL

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami warga :

RT / RW : ______________________________________________
Desa/Kelurahan : ______________________________________________
Kecamatan : ______________________________________________
Kabupaten : ______________________________________________

Dengan ini menyatakan mengijinkan dan tidak keberatan atas didirikannya :

Jenis Bangunan : ______________________________________________

Pemilik Bangunan : ______________________________________________
Alamat Lokasi : ______________________________________________

Demikian ajin tetangga ini kami buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

NO Nama Umur Alamat Tanda Tangan

1 1................
2 2.................
3 3................
4 4 ................
5 5 ...............
6 6 ................
7 7 ...............
8 8 ...............
9 9 ...............
10 10 ..............
11 11 .............
12 12 ...............
Catatan : Harus di lampirkan fotocopy KTP setiap Warga

Karawang, ................................
Mengetahui,

Ketua RW . ..................................... Ketua RT . .........................................