PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI LELANG

PT. Elnusa Tbk mengundang Perusahaan Galangan (Shipyard) untuk mengikuti Prakualifikasi Pelelangan Umum.
“Pembangunan Baru Accommodation Work Barge (AWB)” untuk mendukung pekerjaan PT. Elnusa Tbk di area
kerja Delta Mahakam Balikpapan.

Lingkup
No Judul lelang No. Lelang Kualifikasi
Pekerjaan
Engineering,
Procurement
PEMBANGUNAN 1 (SATU) UNIT ACCOMMODATION
, Fabrikasi,
WORK BARGE L9.023g- Bukan
1 Konstruksi,
Length: 200-220 ft, Depth: 10-12 ft, Breadth: 60-65 ft, 2013.489 Usaha Kecil
Sertifikasi,
Min Cap 60 POB
Kelengkapan
Kapal

Persyaratan Teknis:
1. Mempunyai pengalaman design engineering, fabrikasi dan konstruksi dalam pembuatan Kapal /
Barge baru dengan ukuran minimal 200 ft x 60 ft, minimal 1 (satu) kali dalam 5 (Lima) Tahun terakhir.
(Melampirkan experience list, copy PO dan copy Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan untuk project
terkait).*
2. Harus mempunyai pengalaman pembuatan Kapal / Barge dengan sertifikasi BKI (Mandatory) minimal
2 (Dua) kali untuk sertifikasi. (Melampirkan experience list dan copy PO untuk project terkait).*
3. Galangan kapal mempunyai peralatan pendukung dan area yang memadai untuk melakukan
kegiatan assembly / pembuatan kapal “Accommodation Work Barge”. (Melampirkan denah area
galangan dan list equipment pendukung).*

Persyaratan Administrasi:
1. Company Profile*
2. Surat Pernyataan berminat untuk mengikuti Prakualifikasi yang ditandatangani pimpinan
Perusahaan dan diberi stempel Perusahaan, bersedia mentaati peraturan tentang Pedoman
Pengadaan Barang dan atau Jasa di lingkungan PT Elnusa Tbk, dan peraturan perundang-
undangan yang terkait dengan pengadaan. (Format Terlampir) *
3. Formulir isian Penilaian Kualitas (Format Terlampir) *
4. Surat Pernyataan Pakta Integritas (Format Terlampir) *
5. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (Format Terlampir) *
6. Surat Pernyataan tidak dalam pengawasan Pengadilan (Format Terlampir)*
7. Copy SKT MIGAS, Jika ada
8. Copy Surat Ijin Tempat Usaha*
9. Copy Tanda bukti kepemilikan galangan*
10. Copy Surat Keterangan Domisili Perusahaan*
11. Copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP)*
12. Copy Surat Izin Usaha Perdagangan/Kontruksi/Galangan (SIUP/SIUJK), atau Surat Izin sejenis
terkait Usaha Galangan Kapal*
13. Copy Surat Ijin Industri dari KEMENPERIN, Jika ada
 14. Copy Akte Pendirian dan Anggaran Dasar yang telah mendapatkan pengesahan dari
Departemen Kehakiman untuk Perseroan Terbatas (PT), Jika ada
15. Copy NPWP yang masih berlaku dari Dirjen Pajak dan/atau merupakan PKP (Pengusaha Kena
Pajak)*
16. Daftar susunan Pengurus & Kepemilikan Modal (Pemegang Saham)*
17. Copy Kartu Tanda Pengenal Pengurus Perusahaan*
18. Bukti penyelesaian kewajiban pajak:
a. Copy bukti pembayaran pajak tahun terakhir. Untuk Wajib Pajak dalam Negeri/BUT
(Badan Usaha Tetap) berupa surat pemberitahuan Tahunan (SPT) dan Surat Setoran Pajak
(SSP) pasal 25 dan 29*
b. Copy laporan bulanan PPh Pasal 25 atau pasal 21/Pasal 23 atau PPN sekurang-kurangnya
3(tiga) bulan terakhir*
19. Bukti rekening giro perusahaan (surat referensi dari bank penerbit rekening)*
20. Laporan keuangan 3 (tiga) tahun terakhir yang telah di audit oleh akuntan publik (2010, 2011,
dan 2012)*
21. Rekening Koran 3 bulan terakhir*
22. Surat Referensi dan Dukungan Bank untuk pengadaan terkait*

* Dokumen Mandatory yang harus dikirim

CSMS
1. Melampirkan Copy sertifikat ISO 9001, OHSAS 18001:2007, dan Sertifikat lulus Contractor Safety
Management System (CSMS) PT. Elnusa Tbk (bagi yang sudah lulus CSMS Elnusa), atau sertifikat
CSMS dari industri MIGAS lain yang sejenis, sebagai referensi sebelum dilakukan audit CSMS oleh
PT. Elnusa Tbk. (Bagi yang belum memiliki Sertifikat CSMS PT Elnusa Tbk, harap mengisi Form
Prakualifikasi CSMS Terlampir dan Penilaian dilakukan secara parallel hingga sebelum
pengumuman Pemenang)*
2. Format EDF surat dan CSMS dapat di Download di Website www.elnusa.co.id bagian Quick Links.

Mohon seluruh salinan dokumen pendukung tersebut diatas diserahkan dalam bentuk :
a. Softcopy / scan dalam format pdf dan di simpan pada compact disc (CD) 1 Copy.
b. Hardcopy di jilid pada odner RING INSERT 5225 FC 2D-52MM 8553/RING INSERT WHITE SIZE F4.
Waktu Pemasukan Dokumen Prakualifikasi :
Tanggal/waktu : Paling lambat 16 Oktober 2013 jam 17:00 WIB
Tempat : Department of Procurement, Graha Elnusa lantai 7
PT. Elnusa Tbk. Jl. TB.Simatupang Kav. 1B,Cilandak – Jakarta 12560
Attn. : Teguh Indra
Telepon : 021-78830850; ext. 7680
Fax : 021-78839452

Pengiriman dokumen melalui jasa kurir/pos harus sudah diterima oleh Tim Lelang paling lambat pada tanggal
16 Oktober 2013 pada jam kerja (Paling lambat 17.00 WIB).

PT. Elnusa Tbk memberikan kesempatan kepada rekanan untuk melengkapi dokumen prakualifikasi (apabila
terdapat kekurangan) sampai dengan batas waktu yang disebutkan diatas. PT. Elnusa Tbk berhak untuk
melakukan inspeksi dan klarifikasi atas fasilitas Rekanan. PT.Elnusa Tbk juga berhak untuk membatalkan proses
pra kualifikasi ini dan Keputusan PT Elnusa Tbk bersifat mutlak dan tidak bisa diganggu gugat.
Lampiran 1: Contoh Surat Pernyataan Berminat Mengikuti Pra Kualifikasi

LOGO/KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN BERMINAT MENGIKUTI PRA KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (Nama Pimpinan Perusahaan)
Jabatan : (Jabatan)
Perusahaan : (Nama Perusahaan)
Alamat : Jl. ...

Dengan ini menyatakan berminat dengan sesungguhnya untuk mengikuti proses Pra Kualifikasi
”PEMBANGUNAN 1 (SATU) UNIT ACCOMMODATION WORK BARGE DENGAN UKURAN 220 FT
X 65 FT X 12 FT, CLASS & NOTATION BKI, DAN A1001”, yang dilaksanakan di PT. ELNUSA Tbk
.Jakarta.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Jakarta, .....(tanggal/bulan/tahun)

(Materai, stempel & tanda tangan)

(Nama & Jabatan)

Lampiran 2: Isian Penilaian Kualitas

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALITAS

(FORM OF QUALITY ASSESSMENT)

1. Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Umum
a Nama (PT) :
.
b Status (PT) : Pusat atau Cabang
.
c Alamat (PT) :
.
No. Telpon :
No. Fax :
d Alamat Kantor Pusat (diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/ bukan
. perusahaan pusatnya)
No. Telpon :
No. Fax :

2. Ijin Usaha
No. IUJK/ SIUP/ SIUI/ TDP : ............................ Tanggal ...........................
Masa berlaku ijin usaha : ......................................................................
Instansi pemberi ijin usaha : ......................................................................

3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

a Akte Pendirian PTI
.
a. Nomor Akte :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
No. Fax :
b Akte Perusahaan Terakhir
.
a. Nomor Akte :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

4. Pengurus
a. Komisaris (Untuk PT) :
No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

b. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
 B. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV)
NO Nama No. KTP Alamat %
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun terakhir :
c. Laporan bulanan PPH/ PPn tiga bulan
terakhir Nomor/ Tanggal :

3. Neraca Perusahaan Terakhir per Tanggal .................. Bulan .............. Tahun ......... (hanya untuk jasa
pemborongan)

AKTIVA PASIVA
I - Aktiva Lancar Rp. I - Utang jangka panjang Rp.
- Kas Rp. V - Utang dagang Rp.
- Bank Rp. - Utang pajak Rp.
- Piutang *) Rp. - Utang lainnya Rp.
- Persediaan Barang Rp. Jumlah (b) Rp.
- Pekerjaan dalam Rp.
proses Rp. Utang jangka panjang Rp.
Jumlah (a) V (e)
II - Aktiva tetap Rp.
- Peralatan & mesin Rp. Kekayaan bersih
- Inventaris Rp. = (a +b + c) – (d + e) Rp.
- Gedung-Gedung Rp.
Jumlah (b) Rp.
II - Aktiva Lain (c) Rp. Jumlah Rp.
I

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. ..................

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. ..................
Jumlah Rp. ..................
...................,.. tanggal ......................... 20 .....
Direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan

( )

C. Data Personalia
Tenaga ahli/ teknis yang diperlukan (hanya untuk jasa pemborongan)
 Profesi/ Setatus
Jabatan
Tgl/ bln/ Pengalaman Kerja Pegawai
No Nama Pendidikan dalam
thn lahir Kerja (tahun) keahlian/ (Tetap/
“proyek”
Sertifikat Kontrak)
1 2 3 4 5 6 7 8

Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan

( )

D. Data Peralatan/ Perlengkapan (hanya untuk jasa pemborongan)

Kapasitas Kondisi
Merek Tahun Lokasi Bukti
No Nama Jumlah (output) baik/
& Tipe Pembuatan sekarang kepemilikan
saat ini rusak
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Catatan : bila diperlukan dapat dibuat rincian tersendiri untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat pemilikan harus
dapat ditunjukkan pada waktu diperlukan.

E. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di penawaran/ sub-penawaran yang
sesuai)
Pemberi Tugas/
Tanggal selesai
Penanggung Kontrak
Quotation/ menurut
jawab
Nama Paket Sub-
No Lokasi Berita
Pekerjaan Quotation
Alamat/ Nomor/ Nila Kontra Acara
pekerjaan Nama
telepon tanggal i k Serah
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

F. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan)

Pemberi Tugas/
Tanggal selesai
Penanggung Kontrak
menurut
Nama jawab
N Paket QUOTATION/ Sub- Lokas Berita
Alamat Nomor
o Pekerjaa Quotation Pekerjaan i Acara
Nam / / Nila Kontra
n Serah
a telepo tangga i k
Terim
n l
a
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

G. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :
Demikian persyaratan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui
bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

..................., ................. 20 .....

................................................

( ______ )
..........................................
Lampiran 3: Format Pakta Integritas

LOGO/KOP SURAT PERUSAHAAN

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan barang/jasa berupa ” PEMBANGUNAN 1
(SATU) UNIT ACCOMMODATION WORK BARGE DENGAN UKURAN 220 FT x 65 FT x 12 FT, CLASS
& NOTATION : BKI DAN A1001”, pada PT. Elnusa, tbk, dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN

2. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas (dan kewajiban) secara bersih, transparan
dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik

3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia
untuk dikenakan sanksi baik sanksi moral maupun administratif sesuai aturan yang berlaku.

Jakarta,....(tanggal/bulan/tahun)

(stempel, materai & tanda tangan)

(Nama & Jabatan)

Lampiran 4: Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen

LOGO/KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (Nama Pimpinan Perusahaan)
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perusahaan kami akan tunduk kepada keputusan Panitia Pengadaan ” PEMBANGUNAN 1 (SATU) UNIT
ACCOMMODATION WORK BARGE DENGAN UKURAN 220 FT x 65 FT x 12 FT, CLASS &
NOTATION BKI DAN A1001”

2. Seluruh dokumen yang disampaikan kami isi dengan data/informasi yang benar

3. Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa data/informasi/dokumen yang telah kami sampaikan tidak
benar dan atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang
berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab

Jakarta, .....(tanggal/bulan/tahun)

(Materai, stempel & tanda tangan)

(Nama & Jabatan)

Lampiran 5: Surat Pernyataan Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan

LOGO/KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (Nama Pimpinan Perusahaan)
Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :
Telepon/Fax :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat ijin usaha jasa
konstruksi

2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau
tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite
profesional saya

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab

Jakarta, .....(tanggal/bulan/tahun)

(Materai, stempel & tanda tangan)

(Nama & Jabatan)