FORM PENILAIAN PRA KUALIFIKASI CQSMS SUPPLIER

Nama Perusahaan :
Alamat :
Nama Evaluator :

Penilaian
Keterangan
Dokumen Yang Harus Nilai Dokumen
No Daftar Pertanyaan Verifikasi
Dilampirkan Maksimal
Dokumen
Ya Tidak Score

1. KOMITMEN HSE
a. Apakah Perusahaan Anda mempunyai kebijakan HSE ditanda tangani oleh Kebijakan HSE terbaru 20
Pimpinan Tertinggi dan secara berkala direview/ dimuktahirkan sesuai yang ditanda tangani oleh
kondisi internal & external Perusahaan? Pimpinan Tertinggi
Jika ya, lampirkan eviden kebijakan HSE terbaru yang ditanda tangani
oleh Pimpinan Tertinggi

0 Tidak memiliki kebijakan HSE

Memiliki kebijakan HSE tetapi belum ditanda tangani oleh
5
Pimpinan Tertinggi dan tidak direview berkala
Memiliki kebijakan HSE dan ditandatangai pimpinan tertinggi
10 tetapi tidak direview berkala atau sesuai perubahan perusahaan

Memiliki kebijakan HSE ditanda tangani oleh Pimpinan Tertinggi

20 dan berkala dilakukan review sesuai kondisi perusahaan

b. Apakah Perusahaan Anda mempunyai kebijakan 3R (Reuse, Reduce, kebijakan 3R (Reuse, 10

Recycle) pada proses produksi dan diterapkan dengan baik? Reduce, Recycle), foto -
foto, dokumen
implementasi
Jika ya, lampirkan eviden kebijakan 3R (Reuse, Reduce, Recycle)
pada proses produksi dan penerapaan kebijakan 3R tersebut

0 Tidak memiliki kebijakan 3R pada proses produksi

Memiliki kebijakan 3R tetapi tidak diterapkan dengan baik dalam
5
proses produksi
Memiliki kebijakan 3R dan diterapkan dengan baik dalam proses
10
produksi

c. Apakah prosedur Perusahaan Anda dalam pengadaan Bahan Berbahaya MSDS B3 yang masih 5
dan Beracun (B3), melampirkan MSDS yang masih berlaku kepada berlaku
Perusahaan Konsumen?
Jika ya, lampirkan eviden MSDS B3 yang masih berlaku dan telah Bukti distribusi MSDS ke
didistribusikan ke Perusahaan Konsumen Perusahaan Konsumen

0 Tidak memiliki MSDS B3 yang akan disupplay

3 Memiliki MSDS B3 yang masih berlaku
Memiliki MSDS B3 yang masih berlaku dan telah didistribusikan
5 ke Perusahaan Konsumen yang membutuhkan

d. Apakah Perusahaan Anda memiliki prosedur keselamatan dan keamanan Dokumen prosedur 10
terhadap sistem transportasi material hingga tiba di Perusahaan keselamatan dan
Konsumen? keamanan transportasi
material ke Perusahaan
Jika ya, lampirkan eviden prosedur keselamatan dan keamanan
Konsumen
transportasi material ke Perusahaan Konsumen

0 Tidak memiliki prosedur keselamatan dan keamanan transportasi

Memiliki prosedur keselamatan dan keamanan transportasi tetapi
5
belum diimplementasikan dengan baik
Memiliki prosedur keselamatan dan keamanan transportasi
material dan telah diaplikasikan (administrasi peralatan alat
10
angkut/angkat, safety devices, kapasitas peralatan memadahi dll)

2. KOMITMEN QUALITY

Page 1 of 3
 Penilaian
Keterangan
Dokumen Yang Harus Nilai Dokumen
No Daftar Pertanyaan Verifikasi
Dilampirkan Maksimal
Dokumen
Ya Tidak Score
Apakah Perusahaan Anda memiliki sertifikat standar Sistem Sertifikat Sistem 20
a. Manajemen Quality ISO 9001:2015 dan masih berlaku? Manajemen Quality ISO
9001:2015 yang masih
berlaku
Jika ya, lampirkan sertifikat Sistem Manajemen Quality ISO 9001:2015

0 Tidak memiliki Sistem Manajemen Quality

Memiliki Sistem Manajemen Quality tetapi sudah tidak berlaku
5 dan atau dalam masa pengurusan Sistem Manajemen Quality

20 Miliki standar Sistem Manajemen Quality dan masih berlaku

Apakah Perusahaan Anda memiliki personil Quality yang Daftar personil Quality 10
b. berpengalaman dan Ahli (bersertifikat)? Perusahaan Anda
berpengalaman dan
Jika ya, lampirkan eviden personil Quality Perusahaan Anda
bersertifikat
berpengalaman dan bersertifikat

0 Tidak memiliki personil Quality berpengalaman dan Ahli Lampirkan sertifikat

tersebut
5 Terdapat personil Quality yang berpengalaman
Terdapat personil Quaility yang berpengalaman dan Ahli (memilki
10
sertifikat)

Apakah Perusahaan Anda melakukan inspeksi dan tes terhadap Dokumen inspeksi dan 10
c. produk yang dibeli oleh Perusahaan Konsumen sebelum dikirim? tes produk/material
Perusahaan Anda yang
Jika ya, lampirkan eviden inspeksi dan tes produk/material Perusahaan akan dikirim ke
Anda yang akan dikirim ke Perusahaan Konsumen Perusahaan Konsumen

Tidak melakukan inpeksi dan tes terhadap Produk yang akan Foto Pelaksanaan
3 inspeksi dan tes
dikirim ke Perusahaan Konsumen (hanya sertifikat Pabrik)
Hanya melakukan inspeksi berdasarkan sertifikat Pabrik terhadap
5 material/produk sesuai keberterimaan yang diajukan oleh
Perusahaan Konsumen
Melakukan inspeksi dan tes Produk sebelum dikirim ke
10
Perusahaan Konsumen

Apakah Perusahaan Anda memiliki prosedur Quality Assurance : Dokumen prosedur 15

d. komitmen zero return Quality Assurance :
komitmen zero return
Jika ya, lampirkan eviden prosedur Quality Assurance : komitmen zero
return

0 Tidak memiliki prosedur Quality Assurance : komitmen zero return

Memiliki prosedur Quality Assurance tetapi tidak termasuk

5
komitmen zero return
Memiliki prosedur Quality Assurance termasuk didalamnya
15 komitmen zero return (penggantian material reject cepat dan
tepat sesuai keberterimaan)

Nilai total yang diperoleh 100

(Sub total 1 + 2) :
Keterangan tambahan :
Verifikasi dokumen :

Standar Kelulusan (* Berikan tanda Ѵ) Auditee,

Wakil perusahaan
Resiko tinggi (75 < Total Score < 100)
Resiko menengah (61 ≤ TS ≤ 75)
Resiko rendah (50 ≤ TS ≤ 60)
Dibawah standar (TS < 50) ( )

Lulus Disepakati di :
Lulus bersyarat Tanggal/Bulan/Tahun :
Page 2 of 3
 Penilaian
Keterangan
Dokumen Yang Harus Nilai Dokumen
No Daftar Pertanyaan Verifikasi
Dilampirkan Maksimal
Dokumen
Ya Tidak Score
Tidak lulus/diskualifikasi

Dokumen
Verifikasi
Nama Tanda tangan
QHSE Division
Auditor

Supply Chain Management Division

Production Control Division
Business Unit

Page 3 of 3