Kode Formulir : F-ETU-K3-10 Tgl.

Effektif : 28-12-2020
No. Revisi : 00 Halaman : Page 1 of 5
DAFTAR PERIKSA AUDIT INTERNAL

Tanggal Audit: Referensi : ISO 45001:2018

4.4, 4.5
Auditor: Auditee: Top MANAJEMEN

Pertanyaan Hasil Audit Ket.

 Apakah kebijakan ISO 45001
disetujui dan ditandatangani
oleh Top Manajemen
 Penetapan Peningkatan ISO
45001 akan datang
 Bagaimana mengkomunikasikan
Kebijakan ISO 45001 ke internal
dan eksternal
 Apakah Tersedia bagi pihak luar
dan pihak terkait
 Bagaimana kebijakan ditinjau
 Rapat tinjauan manajemen
Terdapat bukti tandatangan disetujui Diterima
oleh TOP Manajemen
Mempunyai planing kedepan untuk Diterima
peningkatan OHSA Perusahaan
Melaksanakan training dan rapat Diterima
internal terhadap kebijakan OHSAS
serta melakukan audit secara eks
Belum tersedia observasi
Terdapat dokumentasi dan MoM Diterima
meeting hasih peninjauan kebijakaan
OHSAS
Terdapat daftar hadir rapat
manajemen perusahaan

 Pembahasan Kebijakan, audit, Terdapat daftar hadir,MoM Meeting Diterima

program, sasaran dan tindakan seluruh manajemen perusahaan
selanjutnya

Keterangan :

 : Diterima
X : Ketidaksesuaian/Observasi
 Kode Formulir : F-ETU-K3-10 Tgl. Effektif : 28-12-2020
No. Revisi : 00 Halaman : Page 2 of 5
DAFTAR PERIKSA AUDIT INTERNAL

Tanggal Audit: Referensi : ISO 45001:2018

4.2, 4.3, 4.4
Auditor: Auditee: MR / DCC

Pertanyaan Hasil Audit Ket.

 Apakah sudah dibuat identifikasi Terdapat IBPR/JSA yang sudah Diterima
bahaya dibuat oleh HSE Plan
 Bagaimana pengukurannya Masih skala menengah Diterima
 Prosedur yang berkaitan dengan Terdapat prosedur tersebut pada Diterima
identifikasi, program, sasaran, HSE plan pekerjaan perusahaan
dan prosedur K3
 Dokumentasi identifikasi bahaya Terdapat pada laporan mingguan Diterima
 Bagaimana menetapkan sasaran Ada Mom meeting dalam Diterima
ISO 45001 menetapkan sasaran OHSAS
 Bagaimana menetapkan tanggap Terdapat simulasi tanggap darurat Diterima
darurat dan yang terkait diarea project dan kantor pusat
(kebakaran dan pertanggung
jawabnya)
 Apakah aturan-aturan IK lainnya Sudah tersedia Diterima
sudah terkait
 Bagaimana memonitornya.
Laporan dan dokumentasi dari AK3 Diterima
umum proyek

Keterangan :

 : Diterima
X : Ketidaksesuaian/Observasi
 Kode Formulir : F-ETU-K3-10 Tgl. Effektif : 28-12-2020
No. Revisi : 00 Halaman : Page 3 of 5
DAFTAR PERIKSA AUDIT INTERNAL

Tanggal Audit: Referensi : ISO 45001:2018

Auditor: Auditee: LOGISTIK, GUDANG, PEMELIHARAAN

Pertanyaan Hasil Audit Ket.

 Tanggung jawab dan wewenang Terdapat catatan dan penanggung diterima
apakah ada jawab
 Hubungan ke atasan Perwakilan perusahaan diterima
 Penunjukkan Wakil Manajemen K Ada dan sudah diterapkan
3
 Apakah tersedia personil untuk Ada diterima
menjalankan ISO 45001
 Bagaimana komitmen atasan Mendukung dengan komitmen dan diterima
untuk ISO 45001 adanya pakta komitmen perusahaan
 Apakah personilnya kompeten Ada
(sudah ada pelatihan dsbnya)
 Dokumen ditinjau (aturannya) Perbulan oleh team audit internal per diterima
 Audit internal sudah Sudah diterima
dilaksanakan?
 Tanggap darurat Ada strukturnya diterima
 Pengendalian operasional Sudah ada
 Tinjauan Manajemen
Tersedia untuk tinjauan manajemen diterima

Keterangan :

 : Diterima
X : Ketidaksesuaian/Observasi
 Kode Formulir : F-ETU-K3-10 Tgl. Effektif : 28-12-2020
No. Revisi : 00 Halaman : Page 4 of 5
DAFTAR PERIKSA AUDIT INTERNAL

Tanggal Audit: Referensi : ISO 45001:2018

4.3, 4.4, 4.5
Auditor: Auditee: PROYEK/ PRODUKSI

Pertanyaan Hasil Audit Ket.

 Apakah ada peraturan terkait Ada diterima
dengan ISO 45001 / SMK3
 Data terbaru ada diterima
 Apakah ada prosedur K3 yang belum tersedia observasi
tersedia untuk subkon
 Adakah ada prosedur bagi ada diterima
seluruh staff
 Informasi ke pihak luar (pihak belum tersedia observasi
ketiga)
 Kebijakan apakah ditinjau ada laporan dan dokumentasinya diterima
 Penanggung Jawab K3 lapangan ada
 Tanggung jawab apakah
ada,dan tersedia dokumentasinya diterima
didokumentasi
 Penerapan SMART dalam progres penerapan diterima
pembuatan RSMK3
 Apakah ada peninjauan berkala terdapat laporan mengenai diterima
peninjauan berkala

Keterangan :

 : Diterima
X : Ketidaksesuaian/Observasi
 Kode Formulir : F-ETU-K3-10 Tgl. Effektif : 28-12-2020
No. Revisi : 00 Halaman : Page 5 of 5
DAFTAR PERIKSA AUDIT INTERNAL

Tanggal Audit: Referensi : ISO 45001:2018

Auditor: Auditee: ADM, GA, KEUANGAN, PEMBAYARAN

Pertanyaan Hasil Audit Ket.

 Apakah ada kebijakan untuk Ada,tetapi belum optimal diterima
pelatihan
 Konsultasi dan komunikasi keluar Ada diterima
untuk subkon/ supplier
 Realisasi penerapan ISO 45001 Proses penerapaan dan terdapat diterima
di lapangan lapoan mingguan dari AK3 lapangan
 Aturan untuk penyimpangan
Belum tersedia observasi
yang terjadi
 Pencatatan data-data harian ada diterima
 Apakah audit sudah secara internal dan eksternal diterima
dilaksanakan
 Apakah Tinjauan Manajemen tersedia daftar hadir meeting K3 diterima
berkala Dilaksanakan dan tersedia diterima
 Apakah Rapat Tinjauan laporannya
Manajemen sudah dilaksanakan
 Tindak lanjut Rapat Tinjauan Terdapat daftar hadir dan MoM diterima
Manajemen meeting oleh manjemen

Keterangan :

 : Diterima
X : Ketidaksesuaian/Observasi