AUDIT INTERNAL

(SNI 19 – 17025)

Nama Laboratorium :

Alamat :

Bagian 1 : Informasi Umum

Beri tanda X
pada kotak Keterangan (bila diperlukan)
yang sesuai

1.1 Apakah laboratorium memiliki kegiatan lain Ya Tidak

selain pengujian dan atau kalibrasi?

Jika “ya” uraikan kegiatan tersebut.

1.2 Apakah Laboratorium memberikan jasa

pengujian / kalibrasi pada :

a. Pihak organisasi sendiri

b. Pihak luar

c. Kedua-duanya

Tanggal: 16 Desember 2005 1 dari 13

Bagian 2 : Persyaratan Manajemen
(Acuan : SNI 19-17025, butir 4)

Butir acuan pada Panduan

Ya Tidak
Mutu atau dokumen lain

2.1 Apakah laboratorium memiliki Panduan

Mutu dengan status terkendali?

Jika “tidak” beri alasan

2.2 Apakah memiliki bukti dasar hukum

berdirinya laboratorium?

Jika “tidak” beri alasan

2.3 Apakah laboratorium merupakan

laboratorium yang :

 Permanen

 Laboratorium bergerak

 Permanen dan bergerak

2.4 Apakah laboratorium mempunyai bukti bahwa

personil bebas dari pengaruh tekanan komersial,
keuangan dan tekanan lainnya yang
mempengaruhi pertimbangan teknis dan
integritasnya?

2.5 Apakah laboratorium mempunyai bukti

tentang kebijakan dan prosedur yang
memastikan adanya perlindungan atas
kerahasiaan informasi dan hak kepemilikan
pelanggan, termasuk prosedur untuk
melindungi penyimpanan dan penyampaian
hasil secara elektronik?

*) pilih salah satu

2 dari 13
2.6 Isilah nama, kualifikasi teknis dan pengalaman yang terkait dari staf berikut :

 Pimpinan Organisasi / Laboratorium Nama :

Kualifikasi :

Pengalaman : tahun

 Manajer Teknis (apapun namanya), Nama :

SNI 19-17025 butir 4.1.5 h.
Kualifikasi :

Pengalaman : tahun

 Deputi Manajer Teknis (apapun namanya), Nama :

SNI 19-17025, butir 4.1.5 j
Kualifikasi :

Pengalaman : tahun

 Manajer Mutu (apapun namanya), Nama :

SNI 19-17025, butir 4.1.5 i
Kualifikasi :

Pengalaman : tahun

 Deputi Manajer Mutu (apapun namanya), Nama :

SNI 19-17025, butir 4.1.5 j
Kualifikasi :

Pengalaman : tahun
 Butir acuan pada Panduan Mutu
Ya Tidak
atau dokumen lain
2.7 Adakah rekaman tentang kualifikasi teknis,
pelatihan, dan pengalaman staf? (SNI 19-
17025, butir 4.1.5 a) dan 5.2)
2.8 Sistem manajemen
(SNI 19-17025, butir 4.2)
Adakah ketentuan tentang
dokumentasi sistem manajemen?
Adakah kebijakan dan tujuan sistem
manajemen laboratorium?
2.9 Pengendalian Dokumen
(SNI 19-17025, butir 4.3)
Adakah prosedur pengendalian
dokumen?
2.10 Kaji ulang permintaan, tender,
dan kontrak
(SNI 19-17025, butir 4.4)
Adakah prosedur tentang kaji ulang
permintaan, tender dan kontrak?
Adakah rekamannya?
2.11 Sub kontrak pengujian dan kalibrasi
(SNI 19-17025, butir 4.5)
Apakah laboratorium melakukan
subkontrak dalam pelaksanaan
pengujian atau kalibrasi?
Jika “ya”, apakah subkontraktor ini
telah diakreditasi oleh KAN?
Apakah ada data rekaman subkontrak?

2.12 Pembelian jasa dan perbekalan

(SNI 19-17025, butir 4.6)
Apakah laboratorium mempunyai kebijakan
dan prosedur dalam memilih, pembelian
jasa dan perbekalan?
Jika “ya”,
Adakah rekaman jasa pemasok?
Adakah prosedur untuk pembelian,
penerimaan, dan penyimpanan
perlengkapan, pereaksi dan bahan
habis pakai?
Adakah rekaman untuk pengecekan
kesesuaian dari bahan-bahan di atas?

2.13 Pelayanan kepada pelanggan

(SNI 19-17025, butir 4.7)
Apakah ada prosedur tentang cara
pelayanan untuk pelanggan?

Bagaimana cara mendapatkan umpan

balik (feedback) dari pelanggan (baik
secara positif maupun negatif) ?
 Butir acuan pada Panduan Mutu
Ya Tidak
atau dokumen lain

2.14 Pengaduan
(SNI 19-17025, butir 4.8)
Adakah prosedur untuk penanganan
pengaduan/keluhan?
Apakah setiap pengaduan/keluhan
yang datang didokumentasikan?

2.15 Pengendalian pekerjaan pengujian

dan/atau kalibrasi yang tidak
sesuai (SNI 19-17025, butir 4.9)
Apakah laboratorium mempunyai kebijakan
dan prosedur tentang hasil
pengujian/kalibrasi *) yang tidak sesuai
dengan prosedur, atau persyaratan
pelanggan?
2.16 Penyempurnaan
(SNI 19-17925, butir 4.10)
Apakah laboratorium secara efektif
melakukan penyempurnaan dalam sistem
manajemennya ? (melalui kebijakan mutu,
tujuan sistem mutu, hasil-hasil audit,
analisis data, tindakan perbaikan dan
tindakan pencegahan, serta kaji ulang
manajemen)

2.17 Tindakan perbaikan

(SNI 19-17025, butir 4.11)
Untuk hal 2.15, apakah laboratorium
mempunyai kebijakan dan prosedur dalam
melakukan tindakan perbaikan?
Apakah dalam tindakan perbaikan
diselidiki tentang akar permasalahan?
Jika identifikasi atau penyimpangan
menimbulkan keraguan, apakah
dilakukan audit tambahan?

2.18 Tindakan pencegahan

(SNI 19-17025, butir 4.12)
Untuk hal 2.15, adakah prosedur
tentang tindakan pencegahan yang
mencakup tahap awal tindakan dan
penerapan pengendaliannya?

2.19 Pengendalian Rekaman

(SNI 19-17025, butir 4.13)
Apakah laboratorium menetapkan dan
memelihara prosedur dalam pengendalian
rekaman (identifikasi, pengumpulan,
pemberian indek, pengaksesan,
pengarsipan, penyimpanan,
pemeliharaan, dan pemusnahan
rekaman)?
 Butir acuan pada Panduan
Ya Tidak Mutu atau dokumen lain
Adakah sitem atau prosedur yang
2.19 menjamin ketelitian, kelengkapan, dan
(cont) kerahasiaan rekaman?
Apakah rekaman mencakup juga tentang
laporan audit internal, kaji ulang
manajemen, tindakan pencegahan dan
tindakan perbaikan?
Adakah sistem atau prosedur untuk merekam
hasil pengamatan (pengujian atau kalibrasi)
Apakah hasil pengamatan (data asli) dan
perhitungan direkam dalam buku kerja /
lembar kerja?
Apakah salinan sertifikat (pengujian /
kalibrasi) yang diterbitkan dan data hasil
akhir disimpan dengan baik?
Apakah rekaman mudah didapat serta
tidak mudah rusak/hilang?
Adakah jangka waktu dalam menyimpan
semua rekaman dan dokumen?

Jika “ada”, berapa lama?

2.20 Audit Internal

(SNI 19-17025, butir 4.14)
(lampirkan hasil audit internal terakhir)
Adakah prosedur dalam melakukan audit
internal?
Bagaimana frekuensi pelaksanaan audit
internal?

2.21 Kaji ulang manajemen

(SNI 19-17025, butir 4.15)
Apakah pelaksanaan kaji ulang
manajemen laboratorium dilakukan
secara periodik?
Bagaimana frekuensi kaji ulang
manajemen?

Dokumen lain yang terkait dengan Persyaratan Manajemen (jika ada) :

Bagian 3 : Persyaratan Teknis
(Acuan : SNI 19-17025, butir 5)
Acuan pada Panduan Mutu
Ya Tidak
atau dokumen lain
3.1 Personel
(SNI 19-17025, butir 5.2)
Adakah uraian tugas (job description)
dari setiap personil laboratorium?

Tuliskan nama penanda tangan

1. N a m a :
sertifikat kalibrasi/pegujian, laporan
hasil kalibrasi/pengujian; beserta Jabatan :
jabatan dan contoh tanda tangan

(lihat ketentuan KAN tentang

penandatangan sertifikat pengujian/ Tanda tangan :
kalibrasi dan/atau laporan pengujian/
kalibrasi)
2. N a m a :

Jabatan :

Tanda tangan :

3. N a m a :

Jabatan :

Tanda tangan :

Berapa jumlah personel seluruh

orang
instansi/organisasi
Berapa jumlah personel laboratorium
orang
penguji/kalibrasi *)

 Penyelia/Deputi 1
Nama :
SNI 19-17025, butir 4.1.5 g)
Bidang :

Pengalaman : tahun

 Penyelia/Deputi 2
Nama :
SNI 19-17025, butir 4.1.5 g)
Bidang :

Pengalaman : tahun

Catatan : Jika diperlukan untuk penandatangan sertifikat dan Penyelia dapat menggunakan lembar terpisah
dengan format sama.
 Acuan pada Panduan Mutu
Ya Tidak
atau dokumen lain
Apakah laboratorium merumuskan
sasaran pendidikan, pelatihan dan
ketrampilan dari personilnya?

3.2 Kondisi Akomodasi dan lingkungan

(SNI 19-17025, butir 5.3)

Adakah ketentuan untuk menjamin agar

lingkungan tempat dilakukan
pengujian/kalibrasi*) sesuai dengan
ketentuan yang berlaku?
a. Adakah sarana pengkondisian
suhu?
b. Adakah sarana pengkondisian
kelembaban?
c. Adakah sarana pengkondisian
lainnya?

d. Untuk butir c, jika ada sebutkan

e. Adakah rekaman kondisi ruangan?

f. Adakah fasilitas dan lingkungan
cukup memadai untuk melakukan
kegiatan pengujian/kalibrasi*) ?
g. Adakah pengawasan untuk akses ke
ruang pengujian/kalibrasi *) ?

3.3 Metode pengujian/kalibrasi, validasi

metode
(SNI 19-17025-2000, butir 5.4)
Apakah semua pengujian/kalibrasi *) yang
dilakukan mempunyai metode yang
terdokumentasi?(misalnya SNI, ISO,
ASTM, BS, DIN, pengembangan
sendiri, dll)
Apakah metode tersebut :
a. mengacu pada SNI
b. mengacu pada Standar Internaisonal/
standar nasional negara lain?
c. metode yang tidak baku atau yang
dikembangkan sendiri?
d. untuk butir c, apakah sudah
dilakukan validasi?
e. untuk butir c, apakah ada
persetujuan pelanggan?
 Acuan pada Panduan Mutu
Ya Tidak
atau dokumen lain
Apakah metode tersebut tersedia untuk staf
pelaksana?
Adakah prosedur verifikasi hasil
pengujian/kalibrasi *)?
Apakah laboratorium menggunakan
komputer dan peralatan otomatis untuk
kegiatannya?
Jika “ya”, apakah ketentuan dalam SNI
19-17025 butir 5.4.7 dipenuhi?
Adakah metode perhitungan ketidak
pastian kalibrasi/pengukuran*)?

Apakah pengambilan contoh merupakan

bagian dari metode pengujian?

Sebutkan prosedur yang digunakan.

3.4 Peralatan
(SNI 19-17025, butir 5.5)
Apakah laboratorium dilengkapi dengan
semua barang untuk pengambilan sampel,
peralatan pengukuran dan pengujian yang
diperlukan untuk melaksanakan pengujian
dan/atau kalibrasi?
Apakah laboratorium mempunyai program
kalibrasi bagi seluruh peralatan ukurnya
(mencakup waktu kalibrasi ulang,
pemeliharaan, penyimpanan
rekaman/sertifikat kalibrasi)?
Apakah peralatan dioperasikan oleh
personil yang berwenang
Adakah identifikasi secara unik untuk
peralatan dan piranti lunak yang
digunakan untuk pengujian dan /atau
kalibrasi?
Adakah rekaman untuk setiap peralatan dan
piranti lunak?
Apakah rekaman mencakup hal-hal
seperti pada SNI 19-17025 butir 5.5.5?
 Acuan pada Panduan Mutu
Ya Tidak
atau dokumen lain
3.4 Adakah prosedur penanganan, transpor- tasi,
(cont) penyimpanan, penggunaan, dan perawatan
bagi peralatan ukur?
Adakah identifikasi khusus untuk peralatan
yang mengalami pembebanan berlebih/salah
penanganan, memberikan hasil yang
mencurigakan, mengalami cacat/berada di
luar batas-batas yang ditentukan?
Adakah identifikasi khusus untuk peralatan
terutama tentang status kalibrasinya?

3.5 Ketertelusuran Pengukuran

(SNI 19-17025, butir 5.6)
Adakah program kalibrasi untuk semua
peralatan ukur yang didokumentasikan
secara lengkap (termasuk sarana
pengkondisian ruangan atau pengambilan
sampel)
Apakah peralatan/standar tertelusur ke SI
?
* Melalui Puslit KIM - LIPI
* Melalui laboratorium yang
diakreditasi oleh KAN
Sebutkan!

* Institusi lain

Sebutkan !

Jika “tidak”, jelaskan!

Apakah laboratorium mempunyai

prosedur untuk penanganan, transpor-
tasi, penyimpanan dan penggunaan
standar acuan dan bahan acuan?

*) pilih salah satu

10 dari 13
 Daftar Peralatan Laboratorium

Isilah tabel di bawah ini dengan daftar peralatan utama/standar yang digunakan untuk ruang lingkup akreditasi yang diajukan.
Spesifikasi (Pabrik/Tipe/Rentang Tanggal terkahir Lembaga yang
No. Nama Peralatan utama/standar
Ukur) dikalibrasi mengkalibrasi

Catatan:
- Halaman ini dapat diperbanyak
- Jika diperlukan dapat menggunakan lembaran terpisah

Tanggal: 16 Desember 2005 1 dari 13

 Acuan pada Panduan Mutu
Ya Tidak
atau dokumen lain

3.6 Pengambilan Sample

(SNI 19-17025, butir 5.7)
Apakah laboratorium mempunyai prosedur
tentang pengambilan sampel?
Adakah prosedur untuk merekam data data
dan kegiatan yang relevan dengan
pengambilan sampel?

3.7 Penanganan barang yang diuji

(SNI 19-17025, buitr 5.8)
Adakah prosedur penanganan barang
yang diuji?
Adakah prosedur identifikasi barang
yang diuji?
Adakah prosedur penyimpanan barang
yang diuji?
Adakah prosedur pengadaan dan
penyimpanan bahan habis pakai?
Adakah prosedur dan fasilitas yang sesuai
untuk menghindari deteriosasi,
kehilangan atau kerusakan pada barang
yang diuji?

3.10 Jaminan mutu hasil pengujian

dan kalibrasi
(SNI 19-17025, butir 5.9)
Apakah laboratorium mempunyai
prosedur pengendalian mutu untuk
memantau keabsahan pengujian dan
kalibrasi yang dilakukan?
Adakah program untuk mengikuti uji
profisiensi / uji banding antar
laboratorim?

Bidang Hasil

Jika sudah pernah mengikuti uji

profisiensi/uji banding antar
laboratorium tuliskan bidang yang
diikuti serta hasilnya.
(cek bukti)

Tanggal: 16 Desember 2005 1 dari 13

 Acuan pada Panduan Mutu
Ya Tidak
atau dokumen lain

3.11 Pelaporan hasil

(SNI 19-17025, butir 5.10)
Apakah format bentuk pelaporan hasil
sudah sesuai seperti pada SNI 19- 17025
butir 5.10.2?

Laporan/Sertifikat Pengujian
Apakah format laporan atau sertifikat
pengujian mencakup juga tambahan
seperti pada SNI 19-17025 butir
5.10.3.1?

Jika “tidak”, klausul mana yang tidak

dituliskan?
(lingkari jawaban Saudara)! 5.10.3.1: a) , b) , c), d), e).

3.12 Hasil pengujian dari subkontraktor

(SNI 19-17025, butir 5.10.6)
Apakah format bentuk pelaporan hasil dari
subkontraktor sudah sesuai seperti pada
SNI 19-17025 butir 5.10.2?
Adakah prosedur dalam penyerahan
sertifikat atau laporan kepada
pelanggan?
Adakah prosedur dalam penanganan
kesalahan sertifikat atau laporan yang telah
diterbitkan?

Daftar Isian ini diisi sesuai dengan Dokumen Sistem Mutu Laboratorium yang mengacu pada
SNI 19-17025

Tanggal :

Tanda tangan :

Nama :

Jabatan :

*) pilih salah satu

13 dari 13