FPA 03.02b Rev.

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN AKREDITASI

(SNI 19 – 17025)

Nama Laboratorium : _________________________________________

Alamat : _________________________________________

Bagian 1 : Informasi Umum

Beri tanda X
pada kotak Keterangan (bila diperlukan)
yang sesuai

1.1 Kategori laboratorium

a. milik pemerintah

b. milik BUMN

c. milik swasta (PMDN/PMA)*

1.2 Apakah laboratorium memiliki kegiatan lain Ya Tidak

selain pengujian dan atau kalibrasi?

Jika “ya” uraikan kegiatan tersebut.

1.3 Apakah Laboratorium memberikan jasa

pengujian / kalibrasi pada :

a. Pihak organisasi sendiri

b. Pihak luar

c. Kedua-duanya

*) pilih salah satu

Tanggal: 16 Desember 2005 1 dari 15

Bagian 2 : Persyaratan Manajemen
(Acuan : SNI 19-17025, butir 4)

Butir acuan pada Panduan

Ya Tidak
Mutu atau dokumen lain

2.1 Apakah salinan Panduan Mutu dengan

status terkendali diserahkan bersama
permohonan ini?

Jika “tidak” beri alasan

2.2 Apakah salinan bukti dasar hukum

berdirinya laboratorium diserahkan
bersama permohonan ini?

Jika “tidak” beri alasan

2.3 Apakah laboratorium merupakan

laboratorium yang :

 Permanen

 Diluar fasilitas permanen

 Laboratorium bergerak

2.4 Apakah laboratorium mempunyai bukti

bahwa personil bebas dari pengaruh
tekanan komersial, keuangan dan tekanan
lainnya yang mempengaruhi pertimbangan
teknis dan integritasnya?

2.5 Apakah laboratorium mempunyai bukti

tentang kebijakan dan prosedur yang
memastikan adanya perlindungan atas
kerahasiaan informasi dan hak
kepemilikan pelanggan, termasuk prosedur
untuk melindungi penyimpanan dan
penyampaian hasil secara elektronik?

*) pilih salah satu

2 dari 15
2.6 Isilah nama, kualifikasi teknis dan pengalaman yang terkait dari staf berikut :

 Pimpinan Organisasi / Laboratorium Nama : ______________________

Kualifikasi : ______________________

___________________________________

Pengalaman : ______________ tahun

 Manajer Teknis (apapun namanya), Nama : ______________________

SNI 19-17025 butir 4.1.5 h.
Kualifikasi : ______________________

___________________________________

Pengalaman : ______________ tahun

 Deputi Manajer Teknis (apapun namanya), Nama : ______________________

SNI 19-17025, butir 4.1.5 j
Kualifikasi : ______________________

___________________________________

Pengalaman : ______________ tahun

 Manajer Mutu (apapun namanya), Nama : ______________________

SNI 19-17025, butir 4.1.5 i
Kualifikasi : ______________________

___________________________________

Pengalaman : ______________ tahun

 Deputi Manajer Mutu (apapun namanya), Nama : ______________________

SNI 19-17025, butir 4.1.5 j
Kualifikasi : ______________________

___________________________________

Pengalaman : ______________ tahun

*) pilih salah satu

3 dari 15
 Butir acuan pada Panduan Mutu
Ya Tidak
atau dokumen lain
2.7 Adakah rekaman tentang kualifikasi
teknis, pelatihan, dan pengalaman staf?
(SNI 19-17025, butir 4.1.5 a) dan 5.2)
2.8 Sistem manajemen
(SNI 19-17025, butir 4.2)
Adakah ketentuan tentang
dokumentasi sistem manajemen?
Adakah kebijakan dan tujuan sistem
manajemen laboratorium?
2.9 Pengendalian Dokumen
(SNI 19-17025, butir 4.3)
Adakah prosedur pengendalian
dokumen?
2.10 Kaji ulang permintaan, tender, dan
kontrak
(SNI 19-17025, butir 4.4)
Adakah prosedur tentang kaji ulang
permintaan, tender dan kontrak?
Adakah rekamannya?
2.11 Sub kontrak pengujian dan kalibrasi
(SNI 19-17025, butir 4.5)
Apakah laboratorium melakukan
subkontrak dalam pelaksanaan
pengujian atau kalibrasi?
Jika “ya”, apakah subkontraktor ini
telah diakreditasi oleh KAN?
Apakah ada data rekaman subkontrak?

2.12 Pembelian jasa dan perbekalan

(SNI 19-17025, butir 4.6)
Apakah laboratorium mempunyai
kebijakan dan prosedur dalam memilih,
pembelian jasa dan perbekalan?
Jika “ya”,
Adakah rekaman jasa pemasok?
Adakah prosedur untuk pembelian,
penerimaan, dan penyimpanan
perlengkapan, pereaksi dan bahan
habis pakai?
Adakah rekaman untuk pengecekan
kesesuaian dari bahan-bahan di atas?

2.13 Pelayanan kepada pelanggan

(SNI 19-17025, butir 4.7)
Apakah ada prosedur tentang cara
pelayanan untuk pelanggan?

Bagaimana cara mendapatkan umpan

balik (feedback) dari pelanggan (baik
secara positif maupun negatif) ?
*) pilih salah satu

4 dari 15
 Butir acuan pada Panduan Mutu
Ya Tidak
atau dokumen lain

2.14 Pengaduan
(SNI 19-17025, butir 4.8)
Adakah prosedur untuk penanganan
pengaduan/keluhan?
Apakah setiap pengaduan/keluhan
yang datang didokumentasikan?

2.15 Pengendalian pekerjaan pengujian

dan/atau kalibrasi yang tidak sesuai
(SNI 19-17025, butir 4.9)
Apakah laboratorium mempunyai
kebijakan dan prosedur tentang hasil
pengujian/kalibrasi *) yang tidak sesuai
dengan prosedur, atau persyaratan
pelanggan?

2.16 Penyempurnaan
(SNI 19-17925, butir 4.10)
Apakah laboratorium secara efektif
melakukan penyempurnaan dalam
sistem manajemennya ? (melalui
kebijakan mutu, tujuan sistem mutu,
hasil-hasil audit, analisis data, tindakan
perbaikan dan tindakan pencegahan,
serta kaji ulang manajemen)

2.17 Tindakan perbaikan

(SNI 19-17025, butir 4.11)
Untuk hal 2.15, apakah laboratorium
mempunyai kebijakan dan prosedur
dalam melakukan tindakan perbaikan?
Apakah dalam tindakan perbaikan
diselidiki tentang akar permasalahan?
Jika identifikasi atau penyimpangan
menimbulkan keraguan, apakah
dilakukan audit tambahan?

2.18 Tindakan pencegahan

(SNI 19-17025, butir 4.12)
Untuk hal 2.15, adakah prosedur
tentang tindakan pencegahan yang
mencakup tahap awal tindakan dan
penerapan pengendaliannya?

2.19 Pengendalian Rekaman

(SNI 19-17025, butir 4.13)
Apakah laboratorium menetapkan dan
memelihara prosedur dalam
pengendalian rekaman (identifikasi,
pengumpulan, pemberian indek,
pengaksesan, pengarsipan,
penyimpanan, pemeliharaan, dan
pemusnahan rekaman)?

*) pilih salah satu

5 dari 15
 Butir acuan pada Panduan
Ya Tidak Mutu atau dokumen lain
Adakah sitem atau prosedur yang
2.19 menjamin ketelitian, kelengkapan, dan
(cont) kerahasiaan rekaman?
Apakah rekaman mencakup juga tentang
laporan audit internal, kaji ulang
manajemen, tindakan pencegahan dan
tindakan perbaikan?
Adakah sistem atau prosedur untuk
merekam hasil pengamatan (pengujian
atau kalibrasi)
Apakah hasil pengamatan (data asli) dan
perhitungan direkam dalam buku kerja /
lembar kerja?
Apakah salinan sertifikat (pengujian /
kalibrasi) yang diterbitkan dan data hasil
akhir disimpan dengan baik?
Apakah rekaman mudah didapat serta
tidak mudah rusak/hilang?
Adakah jangka waktu dalam menyimpan
semua rekaman dan dokumen?

Jika “ada”, berapa lama?

2.20 Audit Internal

(SNI 19-17025, butir 4.14)
(lampirkan hasil audit internal terakhir)
Adakah prosedur dalam melakukan audit
internal?
Bagaimana frekuensi pelaksanaan audit
internal?

2.21 Kaji ulang manajemen

(SNI 19-17025, butir 4.15)
Apakah pelaksanaan kaji ulang
manajemen laboratorium dilakukan
secara periodik?

Bagaimana frekuensi kaji ulang

manajemen?

Dokumen lain yang terkait dengan Persyaratan Manajemen (jika ada) :

*) pilih salah satu

6 dari 15
Bagian 3 : Persyaratan Teknis
(Acuan : SNI 19-17025, butir 5)
Acuan pada Panduan Mutu
Ya Tidak
atau dokumen lain
3.1 Personel
(SNI 19-17025, butir 5.2)
Adakah uraian tugas (job description)
dari setiap personil laboratorium?

Tuliskan nama penanda tangan

1. N a m a : __________________________
sertifikat kalibrasi/pegujian, laporan
hasil kalibrasi/pengujian; beserta Jabatan : __________________________
jabatan dan contoh tanda tangan

(lihat ketentuan KAN tentang

penandatangan sertifikat pengujian/ Tanda tangan : _______________________
kalibrasi dan/atau laporan pengujian/
kalibrasi) 2. N a m a : __________________________

Jabatan : __________________________

Tanda tangan : ________________________

3. N a m a : __________________________

Jabatan : __________________________

Tanda tangan : _______________________

Berapa jumlah personel seluruh

orang
instansi/organisasi
Berapa jumlah personel laboratorium
orang
penguji/kalibrasi *)
Berapa jumlah penyelia di laboratorium
orang
penguji/kalibrasi *)

 Penyelia 1
Nama : __________________________
SNI 19-17025, butir 4.1.5 g)
Bidang : __________________________

Pengalaman : ____________________ tahun

 Penyelia 2
Nama : ___________________________
SNI 19-17025, butir 4.1.5 g)
Bidang : ___________________________

Pengalaman : ___________________ tahun

*) pilih salah satu

7 dari 15
 Acuan pada Panduan Mutu
Ya Tidak
atau dokumen lain
Catatan : Jika diperlukan untuk penandatangan sertifikat dan Penyelia dapat menggunakan lembar
terpisah dengan format sama.

Apakah laboratorium merumuskan

sasaran pendidikan, pelatihan dan
ketrampilan dari personilnya?

3.2 Kondisi Akomodasi dan lingkungan

(SNI 19-17025, butir 5.3)

Adakah ketentuan untuk menjamin agar

lingkungan tempat dilakukan
pengujian/kalibrasi*) sesuai dengan
ketentuan yang berlaku?
a. Adakah sarana
pengkondisian suhu?
b. Adakah sarana
pengkondisian kelembaban?
c. Adakah sarana
pengkondisian lainnya?

d. Untuk butir c, jika ada sebutkan

e. Adakah rekaman kondisi ruangan?

f. Adakah fasilitas dan lingkungan
cukup memadai untuk melakukan
kegiatan pengujian/kalibrasi*) ?
g. Adakah pengawasan untuk akses
ke ruang pengujian/kalibrasi *) ?

3.3 Metode pengujian/kalibrasi, validasi

metode
(SNI 19-17025-2000, butir 5.4)
Apakah semua pengujian/kalibrasi *)
yang dilakukan mempunyai metode
yang terdokumentasi?(misalnya SNI,
ISO, ASTM, BS, DIN, pengembangan
sendiri, dll)
Apakah metode tersebut :
a. mengacu pada SNI
b. mengacu pada Standar Internaisonal/
standar nasional negara lain?
c. metode yang tidak baku atau yang
dikembangkan sendiri?
d. untuk butir c, apakah sudah
dilakukan validasi?
e. untuk butir c, apakah ada
persetujuan pelanggan?

*) pilih salah satu

8 dari 15
 Acuan pada Panduan Mutu
Ya Tidak
atau dokumen lain
Apakah metode tersebut tersedia untuk
staf pelaksana?
Adakah prosedur verifikasi hasil
pengujian/kalibrasi *)?
Apakah laboratorium menggunakan
komputer dan peralatan otomatis untuk
kegiatannya?
Jika “ya”, apakah ketentuan dalam SNI
19-17025 butir 5.4.7 dipenuhi?
Adakah metode perhitungan ketidak
pastian kalibrasi/pengukuran*)?

Apakah pengambilan contoh merupakan

bagian dari metode pengujian?

Sebutkan prosedur yang digunakan.

3.4 Peralatan
(SNI 19-17025, butir 5.5)
Apakah laboratorium dilengkapi dengan
semua barang untuk pengambilan
sampel, peralatan pengukuran dan
pengujian yang diperlukan untuk
melaksanakan pengujian dan/atau
kalibrasi?
Apakah laboratorium mempunyai
program kalibrasi bagi seluruh peralatan
ukurnya (mencakup waktu kalibrasi
ulang, pemeliharaan, penyimpanan
rekaman/sertifikat kalibrasi)?
Apakah peralatan dioperasikan oleh
personil yang berwenang
Adakah identifikasi secara unik untuk
peralatan dan piranti lunak yang
digunakan untuk pengujian dan /atau
kalibrasi?
Adakah rekaman untuk setiap peralatan
dan piranti lunak?
Apakah rekaman mencakup hal-hal
seperti pada SNI 19-17025 butir 5.5.5?

*) pilih salah satu

9 dari 15
 Acuan pada Panduan Mutu
Ya Tidak
atau dokumen lain
3.4 Adakah prosedur penanganan, transpor-
(cont) tasi, penyimpanan, penggunaan, dan
perawatan bagi peralatan ukur?
Adakah identifikasi khusus untuk
peralatan yang mengalami pembebanan
berlebih/salah penanganan, memberikan
hasil yang mencurigakan, mengalami
cacat/berada di luar batas-batas yang
ditentukan?
Adakah identifikasi khusus untuk
peralatan terutama tentang status
kalibrasinya?

3.5 Ketertelusuran Pengukuran

(SNI 19-17025, butir 5.6)
Adakah program kalibrasi untuk semua
peralatan ukur yang didokumentasikan
secara lengkap (termasuk sarana
pengkondisian ruangan atau
pengambilan sampel)
Apakah peralatan/standar tertelusur ke
SI ?
* Melalui Puslit KIM - LIPI
* Melalui laboratorium yang
diakreditasi oleh KAN
Sebutkan!

* Institusi lain

Sebutkan !

Standar Acuan dan bahan Acuan

(SNI 19-17025 butir 5.6.3)
Apakah laboratorium mempunyai
program dan prosedur untuk
mengkalibrasi standar-standar acuan
yang dimilikinya?
Apakah standar acuan digunakan
hanya untuk kalibrasi saja?
Jika “tidak”, jelaskan!

Apakah laboratorium menggunakan

bahan acuan?
Apakah laboratorium melakukan
pengecekan antara?

*) pilih salah satu

10 dari 15
 Acuan pada Panduan Mutu
Ya Tidak
atau dokumen lain
Apakah laboratorium mempunyai
prosedur untuk penanganan, transpor-
tasi, penyimpanan dan penggunaan
standar acuan dan bahan acuan?

Khusus laboratorium kalibrasi

Apakah program kalibrasi dirancang

sedemikian sehingga tertelusur ke
Sistem Satuan Internasional (SI)?
Apakah Sertifikat dari peralatan ukur/
standar berlogo Badan Akreditasi dan/
atau dikeluarkan oleh Institusi
Metrologi Nasional? Sebutkan!
Apakah Sertifikat tersebut selain berisi
hasil-hasil pengukuran berisi pula
ketidak pastian pengukuran dan/atau
suatu pernyataan kesesuaian dengan
spesifikasi metrologis tertentu?

Jika “tidak”, tertelusur ke SI, apakah

laboratorium :
- menggunakan bahan acuan
bersertifikat?
- menggunakan metode dan/atau
standar konsensus tertentu?
- melakukan uji banding antar
laboratorium?

Khusus laboratorium penguji

Apakah laboratorium menggunakan
juga peralatan ukur dalam pelaksanaan
pengujiannya?

Jika “tidak”, berikan alasannya!

Apakah laboratorium menggunakan

bahan bersertifikat?
Apakah laboratorium menggunakan
metode dan/atau standar konsensus
tertentu?
Jika “ya”, apakah peralatan tersebut
tertelusur ke Sistem Satuan
Internasional (SI)?
Apakah Sertifikat dari peralatan
ukur/standar berlogo Badan Akreditasi
atau dikeluarkan oleh Institusi
Metrologi Nasional? Sebutkan !

*) pilih salah satu

11 dari 15
 FPA 03.02b Rev. 0

Daftar Peralatan Laboratorium

Isilah tabel di bawah ini dengan daftar peralatan utama/standar yang digunakan untuk ruang lingkup akreditasi yang diajukan.
Spesifikasi (Pabrik/Tipe/Rentang Tanggal terkahir Lembaga yang
No. Nama Peralatan utama/standar
Ukur) dikalibrasi mengkalibrasi

Catatan:
- Halaman ini dapat diperbanyak
- Jika diperlukan dapat menggunakan lembaran terpisah

Tanggal: 16 Desember 2005 1 dari 15

 FPA 03.02b Rev. 0

Acuan pada Panduan Mutu

Ya Tidak
atau dokumen lain

3.6 Pengambilan Sample

(SNI 19-17025, butir 5.7)
Apakah laboratorium mempunyai
prosedur tentang pengambilan sampel?
Adakah prosedur untuk merekam data
data dan kegiatan yang relevan dengan
pengambilan sampel?

3.7 Penanganan barang yang diuji dan

dikalibrasi
(SNI 19-17025, buitr 5.8)
Adakah prosedur penanganan barang
yang diuji atau dikalibrasi?
Adakah prosedur identifikasi barang
yang diuji/dikalibrasi?
Adakah prosedur penyimpanan barang
yang diuji/dikalibrasi?
Adakah prosedur pengadaan dan
penyimpanan bahan habis pakai?
Adakah prosedur dan fasilitas yang
sesuai untuk menghindari deteriosasi,
kehilangan atau kerusakan pada
barang yang dikalibrasi atau diuji?

3.10 Jaminan mutu hasil pengujian dan

kalibrasi
(SNI 19-17025, butir 5.9)
Apakah laboratorium mempunyai
prosedur pengendalian mutu untuk
memantau keabsahan pengujian dan
kalibrasi yang dilakukan?
Adakah program untuk mengikuti uji
profisiensi / uji banding antar
laboratorim?

Bidang Hasil

Jika sudah pernah mengikuti uji

profisiensi/uji banding antar
laboratorium tuliskan bidang yang
diikuti serta hasilnya.
(lampirkan)

Tanggal: 16 Desember 2005 1 dari 15

 Acuan pada Panduan Mutu
Ya Tidak
atau dokumen lain

3.11 Pelaporan hasil

(SNI 19-17025, butir 5.10)
Apakah format bentuk pelaporan hasil
sudah sesuai seperti pada SNI 19-
17025 butir 5.10.2?

Laporan/Sertifikat Pengujian
Apakah format laporan atau sertifikat
pengujian mencakup juga tambahan
seperti pada SNI 19-17025 butir
5.10.3.1?

Jika “tidak”, klausul mana yang tidak

dituliskan? 5.10.3.1: a) , b) , c), d), e).
(lingkari jawaban Saudara)!

Jika laboratorium melakukan

pengambilan sampel, apakah
persyaratan tambahan seperti pada SNI
19-17025, butir 5.10.3.2 dipenuhi?

Jika “tidak”, klausul mana yang tidak

dituliskan? 5.10.3.2 : a) , b) , c), d), e), f)
(lingkari jawaban Saudara)!

Sertifikat/Laporan Kalibrasi
Apakah format sertifikat atau laporan
kalibrasi mencakup juga seperti pada
SNI 19-17025, butir 5.10.4?
Apakah sertifikat/laporan kalibrasi
berisikan rekomendasi tentang interval
kalibrasi?

Jika “ya”, berikan alasannya!

Pendapat dan interpretasi

Apakah laboratorium mendokumen-
tasikan dasar yang digunakan untuk
membuat pendapat dan interpretasi,
jika hal ini tercakup dalam
laporan/sertifikat pengujian/kalibrasi?

*) pilih salah satu

14 dari 15
 Acuan pada Panduan Mutu
Ya Tidak
atau dokumen lain

3.12 Hasil pengujian dan kalibrasi dari

subkontraktor
(SNI 19-17025, butir 5.10.6)
Apakah format bentuk pelaporan hasil
dari subkontraktor sudah sesuai seperti
pada SNI 19-17025 butir 5.10.2?
Adakah prosedur dalam penyerahan
sertifikat atau laporan kepada
pelanggan?
Adakah prosedur dalam penanganan
kesalahan sertifikat atau laporan yang
telah diterbitkan?

Daftar Isian ini diisi sesuai dengan Dokumen Sistem Mutu Laboratorium yang mengacu
pada SNI 19-17025

Tanggal :

Tanda tangan :

Nama :

Jabatan :

*) pilih salah satu

15 dari 15