No Dokumen :

No Revisi : 0
FORM PELAPORAN INSIDEN Halaman : 1 1 dari 1
TUMPAHAN BAHAN KIMIA Salinan : 0
Status : 1 of 1

Perhatian :
Insiden tunpahan bahan kimia adalah semua kejadian yang melibatkan terjadinya tumpahan bahan
kimia dari tempat primernya.
Bahan kimia yang dimaksud merujuk pada dokumen list bahan berbahaya dan bracun

Hari, Tgl kejadian : Jam :

Yang
Tempat : :
melaporkan
Desrkripsikan kejadian

Saksi 1 Saksi 1 :

1. Apakah tersedia media spill respons? Ya Tidak

2. Apakah mencemari badan air? Ya Tidak
3. Apakah mencemari tumbuh-tumbuhan? Ya Tidak
4. Apakah mengakibatkan insiden lain? Ya Tidak
Sebutkan jika ya:

Atasan/Supervisor
Nama Ttd

Tindakan Penyelesaian
Uraikan tindakan mengatasi tumpahan

Tumpahan telah diatasi pada, hari : , tanggal : Jam:

Atasan/Supervisor
Nama Ttd