FORM PENARIKAN ALAT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yeniar Tisa Anggraini, Amd.Kep
Jabatan : Manajer Instalasi Gizi
Instalasi : Gizi

Dengan ini mengembalikan alat antara lain :

Nama alat : Magic Com LPJ
Merk : GETRA
Nomor seri :-
Nomor inventaris : 01/ 223/RSEM/GIZI/-
Ruangan : Unit Gizi

Dikarenakan alat kesehatan tersebut :

• Keterangan : Tidak bisa digunakan untuk memasak dan lampu indikator
mati. Diperbaiki komponen rice cooker tidak bisa karena sudah aus jika diganti
komponen baru harga mahal. Lebih baik beli rice cooker baru.
• Casing rice cooker sudah aus dan berkarat tidak bisa diperbaiki/ diganti baru.

Demikian form ini dibuat dengan sebenar – sebenarnya, agar segera ditindak lanjuti.

Tulungagung, 09 Maret 2020

Diserahkan Oleh Mengetahui, Disetujui Oleh Diterima Oleh

Manajer/ Spv Manajer/ Spv Wadir RS Era Medika Unit PemeliharaanAlat

( ) ( ) ( ) ( )