Madiun, 4 Juli 2022

Kepada
Nomor : 006/RSGH/VII/2022 Yth.
Sifat : Penting Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Lampiran :- Kota Madiun
Perihal : Permohonan Rincian Teknis Di -
Pengelolaan Limbah B3 untuk MADIUN
Kegiatan Penyimpanan Limbah B3

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama Pemohon : dr. Dewi Surya Atini
2. Jabatan : Direktur
3. Alamat : Jalan Mayjend Panjaitan No.22 Madiun
4. Nomor telp/Fax : (0351) 472801 Fax. (0351) 475900
Keterangan Tentang Perusahaan
1. Nama Perusahaan : RS Griya Husada Madiun
2. Alamat : Jalan Mayjend Panjaitan No. 22 Madiun
3. Nama penanggung jawab kegiatan : dr. Dewi Surya Atini
4. Nomor telp/Fax : (0351) 472801 Fax. (0351) 475900
5. Jenis Usaha : Rumah Sakit Umum

Dengan ini bermaksud mengajukan Rincian Teknis Pengelolaan Limbah B3 untuk Kegiatan
Penyimpanan Limbah B3. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami lampirkan berkas-
berkas sesuai checklist persyaratan Rincian Teknis sebagai berikut :
A. PERSYARATAN ADMINISTRASI
1. Fotokopi KTP Pemohon/penanggung jawab;
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) versi OSS RBA;
3. Izin Usaha versi OSS RBA;
4. Fotokopi Akta Pendirian Badan Hukum/Badan Usaha dan pengesahannya;
5. Izin Lokasi / Izin Pemanfaatan Ruang (IPR);
6. SKRK
7. Kerja sama (MoU) dengan Pihak Ketiga (perusahaan sudah operasi);
8. Rekomendasi UKL-UPL;
9. Bukti / keterangan lainnya (bila diperlukan).
 B. PERSYARATAN TEKNIS
No PERSYARATAN KETERANGAN
1. Keterangan : - Nama Perusahaan : RS GRIYA HUSADA MADIUN
tentang lokasi - Luas TPS B3 :
(nama tempat Panjang : 4 m
/ letak, luas Lebar : 2,85 m
dan titik Tinggi : 4,65 m
koordinat ) - Titik Koordinat : S 7°39’11.4516” E 111°31’42.0492”

2. Uraian : No Nama Sumber Ketegori/ Jumlah Kode Simbol Lama

Limbah Limbah karakteristik Linbah Limba Limbah B3 Peyimpanan
tentang B3 B3 Limbah B3 B3 h B3
sumber 1. Limbah Seluruh 1 ± 30 A-377- 2 hari
Medis ruangan kg/hr 1
limbah, kode penghasil
limbah dan sampah
medis
estimasi 2. Kemasan Farmasi 2 ±2 B 337- 90 hari
timbunan Produk R.Inap kg/hr 1
Farmasi dan
limbah B3 Farmasi
R. Jalan
3. Lampu Seluruh 3 ±1 B 107 180 hari
TL ruangan kg/hr d

3. Pemberian : - Pemberian simbol & label limbah B3 pada setiap kemasan limbah
simbul & label B3 sesuai Peraturan Perundang-udangan.
limbah B3
pada setiap
apda setiap
kemasan
limbah B3

4. Rancang : - Kondisi lantai kedap air

bangun - Kemiringan lantai 1%
tempat - Pencahayaan cukup
penyimpanan
limbah B3
5. Uraian : A. Penampungan
tentang tata 1. Untuk limbah padat B3 infeksius dimaksukan kontainer anti
cara bocor, anti tusuk dengan lapisan kantong plastik warna kuning.
penyimpanan 2. Untuk limbah padat B3 (MEDIS) logam tajam, benda tajam
limbah B3 dimasukkan dalam kontainer khusus berupa safety box.
3. Untuk limbah B3 bahan kimia kadaluarsa, tumpahan, atau sisa
kemasan, dan limbah farmasi kontainer anti bocor, dengan
lapisan kantong plastik warna coklat.
4. Wadah yang digunakan diberi simbol, label dan lapisan
kantong plastik di dalam wadah sesuai dengan tabel berikut
ini.
- Infeksius, untuk limbah infeksius
- Toksik,/flamable/campuran/sesuai dengan bahayanya untuk
limbah bahan kimia.
B. Pengumpulan, penyimpanan,pengangkutan
1. Petugas khusus limbah B3 mengikat leher kantong plastik
pelapisnya bila sudah tersisi 2/3 bagian.
2. Petugas tersebut mengumpulkan sampah B3 dari semua ruang
penghasil.
3. Penyimpanan limbah B3 infeksius maksimal 2x24 jam disuhu
ruangan dan limbah B3 kimia kadaluarsa, tumpahan, atau sisa
kemasan, dan limbah farmasi maksimal 90 hari di suhu ruang.
4. Pengangkutan menggunakan trolley khusus limbah padat B3
dibawa ke TPS B3.
C. Pengolahan
1. Pengolahan limbah B3 dikalukan oleh pohak ketiga yang
berijin.
2. Pengolahan oleh pihak ketiga dilakukan sebanyak dua hari
sekali untuk limbah B3 infeksius dan untuk limbah kimia
kadaluarsa, tumpahan, atau sisa kemasan, dan limbah farmasi
diangkut setelah penuh atau maksimal 90 hari.
3. Catat hasil penimbangan pada dokumen limbah bahan
berbahaya beracun (limbah B3), selanjutnya lakukan serah
terima register sampah medis dengan penyedian jasa
angkutan limbah medis.
4. Laporkan secara elektronik di pelaporan festronik maka akan
mendapat nomer resmi festronik untuk pengelolaan limbah
 B3.
6. Sistem : ( TERLAMPIR )
tanggap
darurat (SOP
di Tanggap
Darurat)
7. Kelengkapan : a. Alat Pemadam Api Ringan
APAR,
wastafel dan
APD

b. Wastafel

c. APD
- Masker medis
- Masker N95
- Helm safety
- Skort plastik
- Sarung tangan karet tebal
- Sepatu boot
8. Gambar : a. Gambar teknis
Teknis dan ( TERLAMPIR )
foto
bangunan b. Foto bangunan
penyimpanan
limbah B3
9. Kontrak : - Nama pihak ketiga : PT. Triata Mulia Indonesia
kerjasama Alamat : kawasan pergudangan dan industri Meiko Abadi VI
dengan pihak G-01 Driyorejo, Gresik
ketiga - Nomer :
( Perusahaan - Masa Berlaku :
yg beroperasi)
10 Format : ( TERLAMPIR )
. pencatatan
dan pelaporan
limbah B3
( terlampir)
11 Format : ( TERLAMPIR )
. neraca limbah
B3
12 SOP limbah : ( TERLAMPIR )
. B3
13 Kewajiban : a. Melakukan identifikasi limbah B3 yang dihasilkan.
. pemenuhan b. Melakukan pencatatatan nama dan jumlah limbah B3 yang
rincain teknis dihasilkan.
penyimpanan c. Melakukan penyimpanan limbah B3 sesaui dengan ketentuan
limbah B3 masa simpan limbah B3.
d. Melakukan pemanfaatan limbah B3, pengolahan limbah B3 dan
atau penimbunan limbah B3 yang dilakuakan sendiri atau
menyerahkan kepada pengumpul limbah B3, pemanfaat limbah
B3, pengolahan limb ah B3 dan / atau penimbunan limbah B3.
e. Menyusun dan menyampaikan laporan penyimpanan limbah B3.

Adapun data yang terdapat dalam lampiran permohonan rincian teknis pengelolaan
limbah B3 untuk kegiatan penyimpanan limbah B3 adalah benar dan sah. Apabila
dikemudian hari ternyata data tersebut tidak benar atau palsu, maka kami menyatakan
bersedia dicabut atau dibatalkan rincian teknis yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

DIREKTUR RUMAH SAKIT

GRIYA HUSADA MADIUN

dr. DEWI SURYA ATINI

NIP Dr. 08.00.01