FORMULIR RINCIAN TEKNIS TEMPAT PENYIMPANAN SEMENTARA LIMBAH B3

A. Petunjuk Perihal
1. Tempat Penyimpanan Sementara Limbah B3 (TPS Limbah B3) wajib dimiliki oleh setiap Orang yang
menghasilkan Limbah B3, Pengumpul Limbah B3, Pemanfaat Limbah B3, Pengolah Limbah B3, dan
Penimbun Limbah B3.
2. Rincian teknis Penyimpanan Limbah B3 yang dimuat dalam Persetujuan Lingkungan, diperuntukkan bagi:
a. Penghasil Limbah B3 dari Usaha dan/atau Kegiatan wajib Amdal atau UKL-UPL
b. dan Instansi Pemerintah yang menghasilkan Limbah B3
3. Nomor induk berusaha atau Persetujuan Lingkungan wajib diubah dalam hal terjadi perubahan terhadap
persyaratan:
a. nama Limbah B3 yang disimpan;
b. lokasi tempat Penyimpanan Limbah B3; dan/atau
c. desain dan kapasitas fasilitas Penyimpanan Limbah B3.

B. Format Rincian Teknis

Muatan Rincian Teknis untuk kegiatan Penyimpanan Limbah B3 antara lain:

1. Data Pemohon (WAJIB DILENGKAPI)

Identitas Pemrakarsa/Pemohon/Penanggungjawab
1. Nama :
2. Jabatan :
3. Alamat Pemrakarsa/Pemohon :
4. Nomor Telp Pemrakarsa/Pemohon :
5. Alamat e-mail Pemrakarsa/Pemohon :

Identitas Pemrakarsa/Perusahaan

1. Nama Perusahaan :…………………………………………………………………

2. Jenis Kegiatan
3. Alamat Kantor
4. Nomor Telp./Fax
5. Lokasi Kegiatan
6. Alamat e-mail Perusahaan
:..........................................................................................
:…………………………………………………………………
Kel:…………………….…/Kec. ...…………………………....
Kode Pos. …………….
: (………)………………………/(………)..…………………..
: ……………………………………………………………….
Kel : …………/Kec. ...……………/Kab/Kot: ……………….
: …………………………………………………………………

2. Deskripsi kegiatan (WAJIB DILENGKAPI)

 Dokumen Perizinan
Nama Dokumen Nomor Pemberi Ijin Tanggal
No
(salinan dokumen dilampirkan) Berlaku
1. NIB
2. Rekomendasi atas UKL-UPL
3. NPWP Perusahaan
4. Izin Penyimpanan Limbah B3 (Eksisting)
Surat Perjanjian Pelaksanaan Jasa
5. Pengolahan Limbah B3 dan Medis
Infeksius. (PT…/RS… dengan Pihak ……)
*Untuk poin 5 limbah medis infeksius jika bukan FASYANKES (Fasilitas Pelayanan Kesehatan)
tidak perlu diisi dan langsung dicantukan nama Perusahaan pelaku usaha / kegiatan dengan
Pihak Ketiga (Jasa Transporter)
  Bahan baku dan bahan penolong yang termasuk kategori B3
Nama Pemakaian/bulan Satuan Bentuk Sifat Dsb.
No
Bahan Fisik Bahan
1.
2.
3.
4.
5.
 Diagram Proses Utama dan Penunjang
(memperlihatkan adanya aliran masuk bahan baku dan potensi limbah yang dihasilkan dari setiap
tahap proses produksi)
 Narasi/uraian proses produksi dan penunjang

3. Nama, Sumber, Jenis, Kode dan karakteristik limbah B3 yang akan disimpan.
Kategori Limbah B3

Kode Nama Limbah B3 Karakteristik Jumlah per

Masa
No. Limbah B3 Sumber Limbah limbah B3 satuan
Simpan
waktu
(hari)
(kg)

Contoh :
1 B104d Kemasan Bekas B3 2 Kegiatan Beracun 100 kg … hari
Pemeliharaan
2 A345-1 Kegiatan metal dan plastic 2 Beracun 20 kg … hari
shaping

4. Dokumen penjelasan tentang rencana TPS Limbah B3 yang akan dibangun sesuai peraturan perundang-
undangan dengan memuat penjelasan:
a. Lokasi TPS Limbah B3
i. Letak lokasi TPS Limbah B3 (titik koordinat)
KOORDINAT
Lokasi Lintang (LS/LU) Bujur (BT)
Derajat Menit Detik Derajat Menit Detik
TPS (PT…. / RS…. )
Eksisting
(Jika perpanjang TPSLB3)
*Apabila Eksisting hanya diisi salah satu kolom saja kolom lain dapat dihapus

ii. Peta administrasi Kabupaten/Kota yang menunjukkan lokasi rencana

iii. Pelaku usaha dan/atau kegiatan dan menjelaskan bahwa lokasi tidak masuk ke dalam wilayah
rawan banjir
iv. Siteplan lokasi TPS Limbah B3 di lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan
v. Penjelasan/dokumen terkait lokasi bebas banjir dan rawan bencana alam dan/atau dapat
direkayasa dengan teknologi untuk perlindungan dan pengelolaan LH (berupa surat
pernyataan)
b. Desain konstruksi dan rancang bangunan Fasilitas Tempat Penyimpanan Limbah B3
i. Desain Kontruksi dan Bangunan:
1) Siteplan Lokasi TPS Limbah B3
2) Denah Bangunan
3) Potongan A-A
4) Potongan B-B
5) Tampak Depan
6) Tampak Samping

yang paling sedikit untuk fasilitas berupa bangunan*) menjelaskan tentang:

a. Dimensi tempat penyimpanan (panjang, lebar, tinggi; luas/kapasitas; volume)
b. Material yang digunakan untuk membangun fasilitas Pengumpulan Limbah B3 disesuaikan dengan
karakteristik limbah B3 yang akan dikumpulkan;
c. kondisi lantai kedap air, tidak bergelombang dan kemiringan lantai;
d. ventilasi dan fasilitas penerangan,
e. saluran air yang menuju bak pengumpul.
f. dimensi bak pengumpul limbah B3 sehingga dapat menampung ceceran dan/atau air bekas
pembersihan dan/atau air hujan yang bersentuhan dengan limbah B3.
g. saluran air hujan yang terpisah.
h. kondisi atap tempat penyimpanan sementara/pengumpulan.
i. penggunaan papan nama, simbol & label limbah B3.
* Disesuaikan dengan jenis fasilitas penyimpanan limbah B3 (bangunan/ tangki atau
container/silo/tempat tumpukan Limbah B3 (waste pile)/kolam penampungan Limbah B3 (waste
impoundment) dan karakteristik limbah B3
Lokasi Ukuran Luas Kapasitas Maksimum
Panjang (m) Lebar (m) Tinggi (m) (m2) (satuan berat/ton per
hari)
TPS I
TPS II
(Eksisting)
*Jika Eksisting hanya diisi satu kolom dan kolom (TPS I) dapat dihapus

ii. Layout/tampak atas dan deskripsi lokasi penyimpanan yang memperlihatkan tata letak
penyimpanan untuk setiap jenis/kode limbah B3, dilengkapi ukuran, terlihat saluran ceceran
dan bak penampung ceceran limbah B3

c. Peralatan penanggulangan kedaruratan.

i. SOP Tanggap Darurat (mencakup penanganan tumpahan, kebakaran, dsb)
ii. Peralatan penanggulangan keadaan
No. Jenis Limbah B3 Karakteristik Potensi Risiko Peralatan Penanggulangan
Limbah B3 Bahaya Kedaruratan Alat Fungsi Jumlah
Alat Alat
Contoh:
1. Minyak Pelumas Cairan Mudah Mudah Kebakaran APAR Untuk APAR: 1
Bekas Menyala menyala APD Melindu APD:
dan (Sarung ngi diri Sarung
menyeb Tangan dan tangan
abkan Helm) memad (1),
kebakar amkan Helm (1)
an api

(minimal peralatan: APAR, windsock, Kotak P3K, eyewash/safety shower, spill kit, APD)
5. Dokumen yang menjelaskan tentang tata cara penyimpanan dan pengemasan Limbah B3.
a. SOP Penyimpanan dan Pengemasan Limbah B3
b. Penjelasan Pengemasan Limbah B3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan
c. Foto/Ilustrasi Kemasan, ukuran kemasan, ketentuan Limbah B3 yang dikemas sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. Contoh:

Estimasi
Jenis Kapasitas
No. Fase Karakteristik Jenis Kemasan Kebutuhan
Limbah B3 Kemasan
Kemasan
Contoh:
1. Minyak Cair Mudah Drum 200 L Logam
Pelumas menyala,
Bekas beracun
2. Sludge IPAL Pada Beracun Jumbo bag 1 ton Poliester
t

d. Penjelasan mengenai simbol dan label

(Menjelaskan mengenai simbol dan label limbah B3 yang digunakan).

6. SDM Pengelola Limbah B3.

a. Struktur Organisasi
b. Tenaga kerja yang memiliki kompetensi di bidang Pengelolaan Limbah B3

Tanggal
No Nomor Penerbit Tanggal Masa
Nama Sertifikat Habis Masa
. Sertifikat Sertifikat Terbit Berlaku
Berlaku

(jika ada, jika tidak melampirkan surat pernyataan komitmen mengikuti pelatihan dan sertifikasi di
bidang Pengelolaan Limbah B3)

7. Rencana Pengelolaan Lanjutan Limbah B3

Rencana pengelolaan limbah B3 kepada pihak ketiga, yang paling sedikit memuat:
1. Nama pihak ketiga
2. Jenis pengelolaan limbah B3 oleh pihak ketiga (pengumpul/pengolah/pemanfaat/penimbun)
3. MoU dengan pihak ketiga Pengelolaan Limbah B3 (jika sudah ada)

8. Surat pernyataan pemenuhan persyaratan lingkungan hidup yang paling sedikit memuat :
a. memfungsikan tempat Penyimpanan Limbah B3 sebagai tempat Penyimpanan Limbah B3
b. menyimpan Limbah B3 yang dihasilkan ke dalam tempat Penyimpanan Limbah B3
c. melakukan pengemasan Limbah B3 sesuai dengan karakteristik Limbah B3 (dikecualikan untuk
penyimpanan Limbah B3 kategori 2 dan sumber spesifik khusus)
d. melekatkan Label Limbah B3 dan Simbol Limbah pada kemasan Limbah B3 (dikecualikan untuk
penyimpanan Limbah B3 kategori 2 dan sumber spesifik khusus).

9. Surat Pernyataan Kewajiban pemenuhan rincian teknis Penyimpanan Limbah B3 yang paling sedikit
memuat:
a. melakukan identifikasi Limbah B3 yang dihasilkan
b. melakukan pencatatan nama dan jumlah Limbah B3 yang dihasilkan
c. melakukan Penyimpanan Limbah B3 sesuai dengan ketentuan
d. melakukan Pemanfaatan Limbah B3, Pengolahan Limbah B3, dan/atau Penimbunan Limbah B3 yang
dilakukan sendiri atau menyerahkan kepada Pengumpul Limbah B3, Pemanfaat Limbah B3, Pengolah
 Limbah B3, dan/atau Penimbun Limbah B3 menyusun dan menyampaikan laporan Penyimpanan
Limbah B3

DAFTAR LAMPIRAN (WAJIB)

1. NIB dan Akta Pendiri Perusahaan
2. Surat kesesuaian ruang (IKR/UKL-UPL/PKKPR dan sejenisnya)
3. NPWP Perusahaan
4. Izin Penyimpanan Limbah B3 (Eksisting)
5. Surat Pernyataan lokasi bebas banjir dan rawan bencana alam dan/atau dapat direkayasa dengan teknologi
untuk perlindungan dan pengelolaan LH
6. SOP Tanggap Darurat
7. SOP Penyimpanan dan Pengemasan Limbah B3
8. Sertifikat tenaga kerja di bidang Pengelolaan Limbah B3
9. MoU dengan pihak ketiga Pengelolaan Limbah B3
10. Surat pernyataan pemenuhan persyaratan lingkungan hidup
11. Surat Pernyataan Kewajiban pemenuhan rincian teknis Penyimpanan Limbah B3
12. Surat Kuasa dari Pemrakarsa apabila pemrakarsa berhalangan hadir saat expose dan/atau verifikasi lapangan.