PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Jl. Mayor Dasuki No.1 Desa Penganjang Kecamatan Sindang 45221
Email : dlh@indramayukab.go.id

INDRAMAYU

BERITA ACARA VERIFIKASI PEMENUHAN PERSETUJUAN TEKNIS

PT. ………….…….
Nomor: BA-.....................

Pada hari ini, .......................... Tanggal ...................... Bulan ............................ Tahun .................. pukul .................
WIB, di Kab/Kota ….....................………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Instansi :
NIP. :
Jabatan :
Beserta anggota:

Nama NIP Jabatan

Secara bersama-sama telah melakukan verifikasi terhadap:

Perusahaan :
Alamat :
Jenis Industri :
Telp. / Fax. :
E-mail :
Pihak Perusahaan
Nama :
Jabatan :
No. HP :
E-mail :

Verifikasi dilakukan berkaitan dengan pemenuhan persyaratan Persetujuan Teknis sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Catatan selama pelaksanaan verifikasi disajikan dalam Lampiran Berita Acara dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara verifikasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan disaksikan oleh yang bertanda tangan di
bawah ini.
Mengetahui,

Nama Anggota Instansi Tanda Tangan

Lampiran Berita Acara Verifikasi
Nomor : ......
Tanggal : ……
Berikut ini adalah hasil Verifikasi yang telah dilakukan terhadap data-data teknis perusahaan:
Perusahaan :
Alamat :
Jenis Industri :

Data pada Kesesuaian

No Penilaian Substansi Hasil Pemeriksaan
Persetujuan Teknis (Ya / Tidak)
(1) (2) (3) (4) (5)
Contoh: penilaian kesesuaian standar teknis pemenuhan Baku Mutu Air Limbah untuk kegiatan pembuangan Air
Limbah ke Badan Air permukaan.
Desain sistem instalasi pengolahan Air
1 Limbah dan lumpur hasil pengolahan
Air Limbah
Kapasitas Instalasi Pengolahan Air
2
Limbah
Alat ukur debit atau alat ukur yang
3
setara pada titik penaatan
Titik penaatan dengan nama dan titik
4
koordinat
Titik pembuangan dengan nama dan
5
titik koordinat
Titik pemantauan pada Badan Air
6 permukaan dan/atau Air Laut dengan
nama dan titik koordinat

Petunjuk Pengisian:
1) Pada nomor (1) diisi dengan nomor urut.
2) Pada nomor (2) diisi dengan substansi yang akan dinilai kesesuaiannya dengan Persetujuan Teknis. Subtansi yang
akan dinilai disesuaikan dengan jenis kegiatan yang dimohonkan pada Persetujuan Teknis yaitu pembuangan dan/atau
pemanfaatan air limbah.
3) Pada nomor (3) diisi dengan data yang ditetapkan dalam Persetujuan Teknis.
4) Pada nomor (4) diisi dengan data hasil pemeriksaan instalasi pengolahan air limbah
5) Pada nomor (5) diisi dengan hasil penilaian kesesuaian.