SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAKSANAAN PENGAWASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Berdasarkan surat tugas nomor : ................................... tanggal ............................, telah melakukan kegiatan
pelaksanaan pengawasan sebagai berikut :

Mulai
Uraian Kegiatan Satuan Jumlah
tanggal Jam Jam
Angka Angka Keterangan
s.d. Rencana Realisasi
Kode Kegiatan Kredit Kredit
tanggal

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., .................................
Pengendali Teknis

..................................................
NIP ...........................................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAKSANAAN PENGAWASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Berdasarkan surat tugas nomor : ................................... tanggal ............................, telah melakukan kegiatan
pelaksanaan pengawasan sebagai berikut :

Mulai
Uraian Kegiatan Satuan Jumlah
tanggal Jam Jam
Angka Angka Keterangan
s.d. Rencana Realisasi
Kode Kegiatan Kredit Kredit
tanggal

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., .................................
Inspektur/Kepala Bidang/Kepala ...................

..................................................
NIP ...........................................
 PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO
INSPEKTORAT DAERAH
Jln. Jend. Sudirman No. 79 Telp. (0435) 831061 Fax (0435) 831063 Kota Gorontalo
E-Mail : Inspektorat@gorontaloprov.go.id : WebMail : : Inspektorat.gorontaloprov.go.id

KARTU PENUGASAN KEGIATAN PENGAWASAN (KM4)

Nomor : .................................

I. Nama kegiatan pengawasan :

II. Identitas obyek pengawasan :
a. Nama obyek pengawasan :
b. Alamat dan nomor telepon :
III. Rencana pengawasan nomor :
IV. Uraian singkat kegiatan pengawasan
a. Program pengawasan :
b. Sasaran pengawasaan :
c. Tujuan pengawasan :
V. Laporan dikirimkan/ditujukan kepada :
VI. Pelaksana
a. Pengendali Mutu :
b. Pengendali Teknis :
c. Ketua tim :
d. Anggota Tim :
VII. Pengawasan dilakukan berdasarkan
surat tugas
a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Direncanakan mulai pada tanggal :
d. Direncanakan selesai pada tanggal :
e. Realisasi tanggal pelaksanaan :
VIII. Anggaran wakktu hari produktif Tim
Pengawasan
Dilaksanakan Anggaran Waktu Realisasi
a. Pengendali Mutu 7 (45,5) Hari/jam ................ Hari/jam
b. Pengendali teknis 15 (97,5) Hari/jam ................ Hari/jam
c. Ketua Tim 20 (130,0) Hari/jam ................ Hari/jam
d. Anggota Tim 20 (130,0) Hari/jam ................ Hari/jam
Jumlah 62 (403,0) Hari/jam ................ Hari/jam

IX. Rencana mulai pengawasan bulan : ............... Rencana penerbitan laporan bulan ...............
X. Konsep laporan direncanakan selesai selambat-lambatnya pada tanggal

..........., .......................... ..........., ..........................

Pengendali Teknis, Ketua Tim,

..................................... .....................................
NIP ................................ NIP ................................

Mengetahui
Kepala,

.....................................
NIP ................................