PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

Jl. Mayor Dasuki No.1 Desa Penganjang Kecamatan Sindang 45221
Email : dlh@indramayukab.go.id

INDRAMAYU

BERITA ACARA PENILAIAN SUBSTANSI……

PT……
Nomor: BA-.....
Pada hari ini, .................. Tanggal .................. Bulan ........................ Tahun .................... pukul ................. WIB, di
Kota …..................…. Provinsi …............…….., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Instansi :
NIP. :
Jabatan :
Beserta anggota :

Nama NIP Jabatan

Secara bersama-sama telah melakukan penilaian substansi terhadap :

Perusahaan :
Alamat :
Jenis industri :
Telp. / Fax. :
E-Mail :
Pihak Perusahaan
Nama :
Jabatan :
No. HP :
penilaian substansi dilakukan berkaitan dengan pemenuhan persyaratan Persetujuan Teknis sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku. Catatan selama pelaksanaan penilaian substansi disajikan dalam Lampiran Berita
Acara dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Berita Acara ini.
Demikian Berita Acara penilaian substansi ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan disaksikan oleh yang bertanda
tangan di bawah ini.

Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Pihak Perusahaan

Lampiran Berita penilaian substansi

Nomor : BA-.....
Tanggal :
Berikut ini adalah hasil penilaian substansi yang telah dilakukan terhadap data-data teknis perusahaan:
Perusahaan :
Alamat :
Jenis industri :
No Penilaian Substansi Hasil Pemeriksaan

a. kesesuaian isi Kajian Teknis

kesesuaian besaran Usaha dan/atau Kegiatan dengan

1.
dampak lingkungan yang dihasilkan
kesesuaian desain alat pengendali Emisi dengan
2.
parameter yang dikendalikan
kesesuaian sumber Emisi dengan karakteristik Emisi
3.
yang dihasilkan
kesesuaian rencana pengelolaan dan pemantauan
4.
Emisi
kesesuaian isi standar teknis pemenuhan Baku Mutu
b.
Emisi
1. Deskripsi kegiatan:

• Jenis kegiatan
• Penggunaan bahan baku, bahan penolong,
penggunaan bahan bakar
• Proses kegiatan (pembakaran/non pembakaran)
• Neraca massa
• kesesuaian proses produksi dengan produksi
senyatanya
• kesesuaian konsumsi energi dengan Ton Oil
Equivalent (TOE)
2. Rujukan Baku Mutu Emisi

• Acuan Baku Mutu Emisi berdasarkan Peraturan

Menteri
- Parameter kunci (Partikulat, SO2, NOx, CO, Hg,
HCl, H2S, HF, NH3, VOC, BTEX, hidrokarbon,
kandungan sulfur tereduksi, CS2, Cl2, Opasitas, HF,
Hg, As, Sb, Cd, Zn, Pb)
- Parameter pendukung (O2, CO2, temperatur, laju
alir)

• Acuan baku mutu berdasarkan kajian teknis

- Parameter kunci (Partikulat, SO2, NOx, CO, Hg,
HCl, H2S, HF, NH3, VOC, BTEX, hidrokarbon,
kandungan sulfur tereduksi, Cl2, CS2 Opasitas, HF,
Hg, As, Sb, Cd, Zn, Pb)
- Parameter pendukung (O2, CO2, temperatur, laju
alir)

• kesesuaian perhitungan efisiensi dengan desain alat

pengendali

• kesesuaian perhitungan neraca massa dengan input

bahan baku, proses dan Emisi yang
3. Rencana pengelolaan dan pemantauan lingkungan
• Rencana pengelolaan
a. Pengelolaan Emisi sumber tidak bergerak
b. Pengelolaan Emisi fugitif
c. Pengelolaan udara ambien, kebisingan, kebauan
dan getaran
d. kesesuaian perhitungan beban Emisi:
1) laju alir;
2) waktu operasi;
3) produksi; dan
4) dimensi cerobong
• Rencana pemantauan sumber Emisi tidak bergerak:
- Jenis pemantauan:
a. Manual
b. Otomatis dan terus – menerus
- Frekuensi pemantauan
a. Proses (setiap 3 bulan atau 6 bulan)
 b. Pendukung proses (setiap 3 tahun (khusus
Genset), 1 tahun, dan 6 bulan)
- Menggunakan laboratorium pengujian yang
teregistrasi dan terakreditasi
- kesesuaian sistem manajemen lingkungan dengan
pelaksanaan pengelolaan Pencemaran Udara