LAPORAN KEGIATAN

Tanggal : 05 Juli 2022

AHLI K3 UMUM di Perusahaan
Triwulan 1 Tahun 2022 Kepada Yth.,
Direktur Pengawasan Norma K3
Nomor : JRG3-KWN-7313-HS-TRW-01 d.a : Gedung Kemnakertrans Blok B Lantai 7,
Hal : Laporan Kegiatan Ahli K3 Jl. Gatot Subroto Kav. 51 Jakarta Selatan
Umum Email : k2smk3@pnk3.com
Lampiran : Terlampir

I. IDENTITAS AHLI K3 UMUM

Nama : Baso Firdaus
No. Sertifkat Ahli K3 / : 56196/PK3/AJ/73/2018/P0
Surat Kep. Penunjukan
Nama Perusahaan : PT. NOOREL IDEA. Divisi EPC
Alamat Perusahaan : Wisma GKBI Lantai 39 Suite 3901 Jl. Jenderal Sudirman No. 28 Bendungan
Hilir, Tanah Abang
Jenis Usaha : Engineering, Procurement, Construction
Jabatan di Perusahaan : HSE OFFICER
No Telp/Fax/Email : 0877-5357-2613/basofirdaus321@gmail.com

I. URAIANKEGIATAN AHLI K3
1. Tanggal Pelaksanaan : (03 April 2022) s.d. (30/November/yyyy)
2. Lokasi Kegiatan : Kabupaten Wajo kecamatan sajoanging
 Unit Kerja/Divisi : Engineering-Procurement-Construction (EPC)

3. Uraian Kegiatan :

Kondisi
No Objek Pemeriksaan Rekomendasi
Pemeriksaan /
Temuan

(2)

III. Hal-hal yang perlu dilaporkan

..................., ..........................20...
Mengetahui,
Pimpinan Perusahaan

Ttd & Stempel

Nama Pimpinan Nama & tanda tangan AK3U

Tembusan :

1. Dinas Tenaga Kerja Kab/Kota/Prov. Setempat

Contoh Form Laporan P2K3

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA

PERUSAHAAN :.......................................................
ALAMAT :.......................................................

No : JRG3-KWN-7313-HS-TRW-01 Kepada
Lamp :- Yth. Kepala Dinas
Perihal : Laporan Triwulan
....................................................

di-
LAPORAN P2K3
A. DATA UMUM PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : PT. NOOREL IDEA

2. Jenis Usaha : Engineering, Procurement, Construction
 3. Alamat : Wisma GKBI Lantai 39 Suite 3901 Jl. Jenderal Sudirman
No. 28 Bendungan Hilir, Tanah Abang

4. Jumlah tenaga kerja
Telp/Fax : 021-5703246
Email : info@noorelidea.com
: Laki-Laki = .......................................orang
Wanita = .......................................orang
TKA = ...................................... orang
Jumlah = .......................................orang
Kepesertaan Jamsostek = …….......... orang

5. P2K3 dibentuk : tanggal 03 April 2022 tahun 2022

6. Jumlah pengurus : ....................................................................... orang
(lampirkan Struktur Organisasi P2K3 yang telah disahkan oleh Dinas Tenaga Kerja
setempat).

B. DATA K3

7. Data Personil K3 (jenis/klasifikasi, jumlah dan masa berlaku)

a. Ahli K3
b. Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja
c. Auditor SMK3
d. Paramedis/ Petugas/ Teknisi/ Operator
8. Data Kelembagaan/Unit/Organisasi (selain P2K3)
a. Unit Penanggulangan Kebakaran
Jumlah Anggota :....................................................................... orang

(2)

b. Unit Tanggap Darurat

Jumlah Anggota :....................................................................... orang
c. Unit P3K
Jumlah Anggota :....................................................................... orang
d. Lain-lain (jika ada) : ………………….…………………………………

9. Data Sarana dan Prasarana K3 (jenis/klasifikasi, jumlah dan masa berlaku)

a. Peralatan/Mesin/Pesawat/InstalasiPeralatan
- Pesawat Angkat Angkut
 - Pesawat Uap dan Bejana Tekan
- Pesawat Tenaga dan Produksi
- Listrik
- Penanggulangan Kebakaran
- Alat Pelindung Diri dan Perlengkapan
b. Bahan/MaterialBerbahaya
c. Pelayanan Kesehatan Kerja
d. Fasilitas Sanitasi dan Higine
e. Fasilitas Kesejahteraan (Kantin/Ruang Makan,Tempat Ibadah, Laktasi, Rekreasi,
dan lain-lain)
f. SOP (Standar Operation Procedure)/ Safety Data Sheet (SDS)
g. Rambu/ Poster
h. Dan lain-lain (sebutkan)…………………..
10. Data Kecelakaan Kerja & Penyakit Akibat Kerja
a. Statistik
b. Frequency Rate (Tingkat Kekerapan) & Severity Rate (Tingkat Keparahan)
11. Data Penghargaan K3
a. Kecelakaan Nihil (Zero Accident Award)
b. Sistim Manajemen K3 (SMK3)
c. Program Pencegahan dan Penanggulangan HIV/AIDS di Tempat Kerja

C. KEGIATAN K3

12. Rapat bulanan P2K3 : dilakukan_____________ (terlampir)____

13. Kebijakan K3/Safety Policy : ada _________________(terlampir)______
tidak
14. Program/Rencana Kerja : ada _________________(terlampir)______
tidak

(3)

15. Pelaksanaan Program/Rencana Kerja :dilakukan_________ (terlampir)_____

tidak

16. Pelaksanaan Pembinaan/Penyuluhan/Penelitian

a. Materi : .........................................................................
b. Narasumber :.........................................................................
c. Peserta :.........................................................................
17. Pelaksanaan evaluasi cara kerja, proses dan lingkungan kerja
 a. Potensi bahaya :.........................................................................
b. Kemungkinan Kecelakaan/Cidera:.................................................................
c. Tindakan Pengendalian :.........................................................................
18. Pelaksanaan analisa kecelakaan kerja/penyakit akibat kerja
19. Hasil pemeriksaan kondisi peralatan/hygiene perusahaan/ergonomi kerja/lingkungan
kerja/gizi kerja dll
20. Kegiatan pelayanan kesehatan kerja
d. Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja
e. Program Kesehatan Kerja (Pencegahan HIV/AIDS, Narkoba di Tempat Kerja dan
sebagainya)

D. HAMBATAN
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

(4)

E. SARAN
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................

………………………..….. 20……
Menyetujui
Sekretaris P2K3
Ketua P2K3,
 _________________________

Tembusan Kepada Yth :

1. Pimpina
Perusahaan ...........................................
2. Kadisnaker
Provinsi ............................................
3. Dirjen PPK & K3 cq. Direktur Pengawasan
Norma K3, Kementerian Ketenagakerjaan RI

LAMPIRAN : II A

PANITIA PEMBINA KESELAMATAN

DAN KESEHATAN KERJA
PERUSAHAAN : KEPADA
ALAMAT : Yth. PIMPINAN PERUSAHAAN
PT ...............................
Di ………………………..
_________________
REKOMENDASI
 No. :

Usulan /
Kemungkinan
No. Bahaya Potensial Pemecahan /
Kecelakaan
Rekomendasi

1 2 3 4

………………………………… 2016

Mengetahui,
Ketua P 2 K 3 Sekretaris,

________________ __________________

Tembusan Kepada Yth:

1. Kadisnaker Kab / Kota
2. Kadisnakertransduk Prov. Jatim
 LAMPIRAN : II B
- Nama Perusahaan / P2K3 :
-Alamat :
REKAPITULASI LAPORAN KECELAKAAN

Data Korban Faktor Kecelakaan Perkiraan Kerugian

Waktu
kejadian Akibat Kondisi Sebab
Jenis Type
/ tanggal Luka Sumber Mekanik Tindakan Mate - Hari kecelakaan
Nama Kelamin Umur Sementara Kecela -
bulan Pada Kecelakaan Phyisik Berbahaya rial Kerja
(L/P) Cacat Cidera kaan
Mati Tak Mampu Berbahaya
Tetap Ringan
Bekerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

……………………………………………………2016

Mengetahui,
Ketua P 2 K 3 Sekretaris,

________________ __________________