PANITIA PEMBINA KESELAMATAN & KESEHATAN

KERJA PERUSAHAANPT.BWK INDOMANDIRI LESTARI

ALAMAT Jl.Baru Km 03. Ds.Kembang,
Kec.Gladagsari, Kab. Boyolali

No :
Lamp Kepada
: Yth. Kepala Satuan Pengawas
Perihal : Laporan Triwulan Ketenagakerjaan Wil. Surakrta
Periode ……-
………. di-
Surakarta

LAPORAN P2K3
A. DATA UMUM PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : PT.BWK INDOMANDIRI LESTARI

2. Jenis Usaha : …….……………………………(berdasar KLUI)
3. Alamat : Jl.Baru Jm.03 Ds.Kembang, Kec.Gladagsari,
Telp/Fax : 085236648229
Email : bwk.widodo@gmail.com
4. Jumlah tenaga kerja : Laki-Laki = .......................................
orang Wanita = .......................................
orang TKA = ......................................
orang Jumlah = .......................................
orang Kepesertaan BPJS Tenaga Kerja =
…..orang
5. P2K3 dibentuk : tanggal ................tahun 2023
6. Jumlah pengurus : ....orang
(lampirkan Struktur Organisasi P2K3 yang telah disahkan oleh Dinas
Tenaga Kerja setempat)

B. DATA K3
7. Data Personil K3 (jenis/klasifikasi, jumlah dan masa berlaku)
a. Ahli K3 Ada Tidak Ada
b. Dokter Pemeriksa Kesehatan T. Kerja Ada Tidak Ada
c. Auditor SMK3 Ada Tidak Ada
d Paramedis/ Petugas/ Teknisi/ Operator Ada Tidak Ada
8. Data Kelembagaan/Unit/Organisasi (selain P2K3)
a. Unit Penanggulangan Kebakaran
Jumlah Anggota :
..................................................................orang b. Unit Tanggap
Darurat
Jumlah Anggota :
.................................................................orang c. Unit P3K
Jumlah Anggota :
.................................................................orang d. Lain-lain (jika ada)
: ………………….…………………………………
9. Data Sarana dan Prasarana K3 (jenis/klasifikasi, jumlah dan masa berlaku)
(terlampir)
a. Peralatan/Mesin/Pesawat/Instalasi
Peralatan
Pesawat Angkat Angkut Ada Tidak Ada
Pesawat Uap dan Bejana Tekan Ada Tidak Ada
Pesawat Tenaga dan Produksi Ada Tidak Ada
Listrik dan Instalasi Penyalur Ada Tidak Ada
Petir Ada Tidak Ada
Alat Pelindung Diri dan Perlengkapan Ada Tidak Ada
b. Bahan/Material Berbahaya Ada Tidak Ada
c. Pelayanan Kesehatan Kerja Ada Tidak Ada
d. Fasilitas Sanitasi dan Higine Ada Tidak Ada
e. Fasilitas Kesejahteraan (Kantin/Ruang,
Makan,Tempat Ibadah, Laktasi, Rekreasi Ada Tidak A
dan lain-lain)
f. SOP (Standar Operation Procedure)/ Ada Tidak A
Safety Data Sheet (SDS)
g. Rambu/ Poster Ada Tidak A
h. Dan lain-lain (sebutkan)………………….. Ada Tidak A
 10. Data Kecelakaan Kerja & Penyakit Akibat Kerja (terlampir)
a. Statistik Ada Tidak A
b. Frequency Rate (Tingkat Kekerapan) & Ada Tidak A
Severity Rate (Tingkat Keparahan)

11. Data Penghargaan K3 (terlampir)

a. Kecelakaan Nihil (Zero Accident Award) A da Tidak Ada
b. Sistim Manajemen K3 (SMK3) A da Tidak Ada
Program Pencegahan dan
Penanggulangan HIV/AIDS di Tempat A da Tidak Ada
kerja

C. KEGIATAN K3 (Terlampir)
12 Rapat Bulanan P2K3 Dilakukan Tidak
13 Kebijakan K3/Safety Policy Ada Tidak Ada
14 Program/Rencana Kerja Ada Tidak Ada
15 Pelaksanaan Kerja Dilakukan Tidak
Program/Rencana

16 Pelaksanaan Pembinaan / Penyuluhan Dilakukan Tidak

Materi :
…………………………………………………………………………………………
Narasumber :
………………………………………………………………………………………...
Peserta :
………………………………………………………………………………………..
17 Pelaksanaan evaluasi proses kerja/ Dilakukan Tidak
Potensi bahaya :
…………………………………………………………………………………………
Kemungkinan Kecelakaan/Cidera :
…………………………………………………………………………………………
Tindakan Pengendalian :
…………………………………………………………………………………………
 18 Pelaksanaan analisa Kegiatan Dilakukan Tidak
P2K3
(Terlampir)
19 Hasil Kegiatan P2K3 (terlampir Ada Tidak
Ada
16. Kegiatan pelayanan kesehatan kerja (terlampir)
a. Jumlah Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja : ……orang
b. Program Kesehatan Kerja (Pencegahan HIV/AIDS, Narkoba, Covid 19 di
Tempat Kerja dan sebagainya)

D. HAMBATAN
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
............

E. SARAN
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................
………………………..….. 20……
Menyetuju
i Sekretaris P2K3

Ketua P2K3,

Tem bus an Kepada Yth :

1. Pimpinan Perusahaan ..........................................

2. Kadisnaker Provinsi Jawa Tengah
3. Dirjen Binwasnaker cq. Direktur Pengawasan
Norma K3, Kemnakertrans
RI
Lampiran.
1. Data Sarana dan Prasarana K3 (contoh)

No Klasifikasi Jenis Jumlah Masa Berlaku

1. Pesawat Angkat Angkut

Forklift 3 ton 3 unit 12-07-2023
………………… dll
2. Pesawat Uap dan Bejana Tekan
3. Pesawat Tenaga dan Produksi
Compressor Screw 5 4-5-2023
ListriUnit k dan Instalasi Penyalur Petir
Penanggulangan Kebakaran
Alat Pelindung Diri dan
BahaPerlengkapan n/Material
PelayBerbahaya
Fasili anan Kesehatan Kerja
Fasilitas Sanitasi dan
MakaHigine
Rekr tas Kesejahteraan (Kantin/Ruang,
dan l n,Tempat Ibadah,
SOPLaktasi, easi
Safety Data Sheet (SDS)
Rambu/ Poster
Dan lain-lain
(sebutkan)…………………..

2. Data Kecelakaan Kerja & Penyakit Akibat Kerja (terlampir

Cantumkan Statistik dan frequency rate

3. Data Penghargaan K3
a. Kecelakaan Nihil (Zero Accident Award) Sertifikat
dll b. Sistim Manajemen K3 (SMK3) Sertifikat
dll
12 Rapat Bulanan P2K3
Foto rapat
Notulen
Daftar Hadir

13 Kebijakan K3/Safety Policy

14 Program/Rencana Kerja
-Tabel Program tahunan P2K3
- Capaian periode P2K3
15 Pelaksanaan Kerja
Program/Rencana
- Foto kegiatan dan keterangan kegiatan yangdilakukan
- Daftar Peserta

16 Pelaksanaan Pembinaan / Penyuluhan

-Foto-Foto Kegiatan

17 Pelaksanaan evaluasi proses kerja/

-Tindakan yang dilakukan dalam pencegahan
Kecelakaan kerja

18 Pelaksanaan analisa Kegiatan P2K3

-Peningkatan Skill Manpower (Skill
-Grafik ketercapaianMatrix) program
19 Hasil Kegiatan P2K3
- Capain Penerapan Program K3 bagi
karyawan dll
- Tabel, Grafik,Statistik