No.

Dokumen :
KESEHATAN
DAN KESELAMATAN KERJA No. Revisi : 0
Halaman : 1 dari 2

FORMULIR No. Salinan :

PELAPORAN KECELAKAAN KERJA
Status :

I. DATA UMUM

1. Nama :

2. Tempat & Tanggal lahir :

3. Jenis kelamin : o Laki-laki o Perempuan

4. Lama Kerja :

5. Unit Kerja /Bag.:

6. Status :
a. Karyawan RSHS (PNS) :
o Dokter o Bidan o Sanitarian
o Perawat o Analis o Lain-lain

b. Karyawan RSHS Non PNS :

o Kontrak o Magang

c. Residen / Co-ass / Mahasiswa lain (sebutkan):

d. Kontraktor / Rekanan perusahaan

o Cleaning service o Satpam o Lain-lain sebutkan :

e. Lain-lain :
o Pasien o Penunggu /pendamping pasien o Tamu / pengunjung

7. Pembiayaan
oAskes o JPKK o Pribadi o Lain-lain sebutkan :

II. RINCIAN KEJADIAN KECELAKAAN

1. a. Tanggal dan Waktu Lapor
Tanggal : …………………… Jam………………
b. Tanggal dan Waktu Kejadian
Tanggal : …………………… Jam………………

2. Lokasi Kejadian Kecelakaan : …………………......................................

3. Jenis insiden /Kec.Kerja : …………………………………...................

4. Jenis pekerjaan yang menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja :

(Misalnya : menyuntik, memasang infus, mengangkat pasien, dorong roda,dll)
……………………………………………………………………....................................
.....................................................................................................................

5. Kronologis Insiden/Kecelakaan Kerja

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
1
 ……………………………………………………....................................................
………………………………………………………………………………....................
………………………………………………………………………………………..........

6. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden :.............................................

7. Akibat terjadinya Insiden / Kecelakaan Kerja :

a. Petugas :
o Tidak ada cedera o Cedera berat
o Cedera ringan o Kematian
o Cedera sedang
b. Kerusakan aset ( Gedung, peralatan , Sarana prasarana )sebutkan :
.................................................................................................................
c. Kerusakan Lingkungan Rumah Sakit sebutkan :
.................................................................................................................

8 Tindakan yang dilakukan setelah insiden / kecelakaan , dan hasilnya :

a. Pertolongan pertama pada korban :
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….............................................
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………...............................................
..................................................................................................................

b. Hasil tindakan yang dilakukan

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..........................
………………………………………………………………………………..........

c. Tindakan dilakukan oleh

………………………………………………………………………………..................
……………………………………………………………………………………..............

9. Apakah insiden / Kecelakaan kerja yang sama sering terjad di unit kerja
a. Ya b. Tidak

Mengetahui :
Pembuat Laporan : …………………… Kepala Unit Kerja

Tanda Tangan dan

nama jelas :
……………………
( )
Tanggal lapor : ……………………

Penerima Laporan
(Instalasi Kesling-K3)

2
Tanda Tangan dan nama jelas
…………………

Tanggal Terima …………………...