Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Dinas Kesehatan Uptd Puskesmas Tembok Dukuh: Pemerintah Kota Surabaya

    Diunggah oleh

    Royal Artha
    22 tayangan1 halaman
    Laporan insiden ini berisi tentang kecelakaan kerja yang terjadi pada tenaga kerja di Puskesmas Tembok Dukuh. Dokumen ini mengumpulkan informasi tentang korban kecelakaan seperti nama, tanggal lahir, pekerjaan, tempat dan waktu kejadian, penggunaan alat pelindung diri, serta deskripsi singkat tentang luka-luka yang diderita. Laporan ini digunakan untuk mendokumentasikan insiden tersebut.

    Deskripsi Asli:

    FORM TEMBOK DUKUH

    Judul Asli

    2.11

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Laporan insiden ini berisi tentang kecelakaan kerja yang terjadi pada tenaga kerja di Puskesmas Tembok Dukuh. Dokumen ini mengumpulkan informasi tentang korban kecelakaan seperti nama, tanggal lahir, pekerjaan, tempat dan waktu kejadian, penggunaan alat pelindung diri, serta deskripsi singkat tentang luka-luka yang diderita. Laporan ini digunakan untuk mendokumentasikan insiden tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    22 tayangan1 halaman

    Dinas Kesehatan Uptd Puskesmas Tembok Dukuh: Pemerintah Kota Surabaya

    Diunggah oleh

    Royal Artha
    Laporan insiden ini berisi tentang kecelakaan kerja yang terjadi pada tenaga kerja di Puskesmas Tembok Dukuh. Dokumen ini mengumpulkan informasi tentang korban kecelakaan seperti nama, tanggal lahir, pekerjaan, tempat dan waktu kejadian, penggunaan alat pelindung diri, serta deskripsi singkat tentang luka-luka yang diderita. Laporan ini digunakan untuk mendokumentasikan insiden tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KOTA SURABAYA

    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS TEMBOK DUKUH
    JL. Kalibutuh 26 telp (031)5343410
    SURABAYA

    LAPORAN INSIDEN (INCEDENT REPORT)


    Laporan Insiden Selain Pasien
    • Jenis Insiden
    o Near Miss
    o Kecelakaan Kerja o Gangguan Kesehatan

    A. Keterangan tentang Tenaga Kerja Penderita


    (Personal Data of The Fictim)
    1. Nama : ...................................................
    2. Tanggal Lahir : ...................................................
    3. Jenis Kelamin : ...................................................
    4. Alamat : ...................................................
    5. Jenis Pekerjaan/Bagian : ...................................................
    B. Tempat dan Waktu Terjadinya Kecelakaan
    1. Tempat : ...................................................
    2. Tanggal : ...................................................
    C. Uraian Terjadinya Kecelakaan : ................................................

    D. Korban Memakai Alat Pelindung Diri


    o Ya
    o Tidak, Alasan tidak memakai

    E. Keterangan yang Nampak Mata tentang Keadaan Luka-Luka Penderita

    Dilaporkan oleh Unit Terkait Mengetahui,


    Surabaya, ................................ Penanggung Jawab Kegiatan

    ( ............................................. ) ( ................................................ )
    Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

    Anda mungkin juga menyukai