PEMERINTAH KOTA SURABAYA PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS NGAGEL REJO UPTD PUSKESMAS NGAGEL REJO
Jalan Ngagel Dadi III No. 17 Surabaya Jalan Ngagel Dadi III No. 17 Surabaya
Telp. (031) 5047055 Telp. (031) 5047055

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : ............................................................. No.Reg : ................................................. Nama : ............................................................. No.Reg : .................................................
Tanggal Lahir : ............................................................. Dokter pengirim : ................................................. Tanggal Lahir : ............................................................. Dokter pengirim : .................................................
Alamat : ............................................................. Tanggal : ................................................. Alamat : ............................................................. Tanggal : .................................................
No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal No. Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1 Hematologi Lengkap Colesterol Total < 200 mg/dl 1 Hematologi Lengkap Colesterol Total < 200 mg/dl
Hemoglobin P : 12,0 - 16,0 g/dL HDL >60 MG/DL Hemoglobin P : 12,0 - 16,0 g/dL HDL >60 MG/DL
L : 13,0 - 18,0 g/dL LDL <130 MG/DL L : 13,0 - 18,0 g/dL LDL <130 MG/DL
Lekosit 3.100 - 10.000/µl Trigleserida < 160 mg/dl Lekosit 3.100 - 10.000/µl Trigleserida < 160 mg/dl
Diffcount Ureum (BUN) 8 - 23 mg/dl Diffcount Ureum (BUN) 8 - 23 mg/dl
Eosinofil 0% - 6% Creatinin P: 0,45-0,75 mg/dl Eosinofil 0% - 6% Creatinin P: 0,45-0,75 mg/dl
Basosil 0% - 2% L : 0,62-1,5 mg/dl Basosil 0% - 2% L : 0,62-1,5 mg/dl
Neutrofil Stab 0% - 12% Asam Urat P : 2,4 - 5,7 mg/dl Neutrofil Stab 0% - 12% Asam Urat P : 2,4 - 5,7 mg/dl
Neutrofil Segment 36% - 73% L : 3,4 - 7,0 mg/dl Neutrofil Segment 36% - 73% L : 3,4 - 7,0 mg/dl
Limfosit 15%- 45% 5 Urine Lengkap Limfosit 15%- 45% 5 Urine Lengkap
Monosit 0% - 11% Warna Kuning Monosit 0% - 11% Warna Kuning
Eritrosit P : 3,2 - 6,0 jt/µl Kekeruhan Jernih Eritrosit P : 3,2 - 6,0 jt/µl Kekeruhan Jernih
L : 3.6 - 5,3 jt/µl BJ Urine 1,010 - 1,030 g/mL L : 3.6 - 5,3 jt/µl BJ Urine 1,010 - 1,030 g/mL
HCT P : 35 - 45 % PH Urine 5,0 -7,5 HCT P : 35 - 45 % PH Urine 5,0 -7,5
L : 40 - 50 % Protein Urine Negatip L : 40 - 50 % Protein Urine Negatip
Trombosit 170.000 - 380.000/µl Reduksi Urine Negatip Trombosit 170.000 - 380.000/µl Reduksi Urine Negatip
Laju Endap Darah P : 0 - 20 mm/jam Keton Negatip Laju Endap Darah P : 0 - 20 mm/jam Keton Negatip
(LED) L : 0 - 10 mm/jam Urobilinogen Negatip (LED) L : 0 - 10 mm/jam Urobilinogen Negatip
Golongan Darah Bilirubin Negatip Golongan Darah Bilirubin Negatip
Widal Nitrit Negatip Widal Nitrit Negatip
2 Sal Typhi O Negatip Pemeriksaan Sedimen 2 Sal Typhi O Negatip Pemeriksaan Sedimen
3 Sal Typhi H Negatip Eritrosit 0 - 1 / lpb 3 Sal Typhi H Negatip Eritrosit 0 - 1 / lpb
Sal ParaTyphi A Negatip Leukosit 0 - 2 / lpb Sal ParaTyphi A Negatip Leukosit 0 - 2 / lpb
Sal ParaTyphi B Negatip Epitel 0 - 2 / lpb Sal ParaTyphi B Negatip Epitel 0 - 2 / lpb
KIMIA KLINIK Kristal Negatip KIMIA KLINIK Kristal Negatip
Gula Darah Puasa 70 - 110 mg/dl Silinder Negatip Gula Darah Puasa 70 - 110 mg/dl Silinder Negatip
4 Gula Darah 2 JPP ≤ 200 mg/dl Lain - lain Negatip 4 Gula Darah 2 JPP ≤ 200 mg/dl Lain - lain Negatip
Gula Darah Acak ≤ 140 mg/dl Plano Test Gula Darah Acak ≤ 140 mg/dl Plano Test
SGOT 8 - 33 U/L HBsAg SGOT 8 - 33 U/L HBsAg
SGPT 3 - 35 U/L Syphilis SGPT 3 - 35 U/L Syphilis
Catatan : Pemeriksa Catatan : Pemeriksa
 DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA
UPTD PUSKESMAS NGAGEL REJO UPTD PUSKESMAS NGAGEL REJO UPTD PUSKESMAS NGAGEL REJO
Jl. Ngagel Dadi III No. 17 Surabaya Jl. Ngagel Dadi III No. 17 Surabaya Jl. Ngagel Dadi III No. 17 Surabaya
Telp. (031) 5047055 Telp. (031) 5047055 Telp. (031) 5047055
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No Reg : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, UMUM / BPJS No Reg : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, UMUM / BPJS No Reg : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, UMUM / BPJS

Nama : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Tanggal : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Nama : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Tanggal : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Nama : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Tanggal : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Alamat : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Dokter : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Alamat : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Dokter : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Alamat : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Dokter : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Tanggal Lahir : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Diagnosa : Tanggal Lahir : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Diagnosa : Tanggal Lahir : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Diagnosa :

No. Jenis Pemeriksaan No. Jenis Pemeriksaan No. Jenis Pemeriksaan No. Jenis Pemeriksaan No. Jenis Pemeriksaan No. Jenis Pemeriksaan

HEMATOLOGI Faal Hati HEMATOLOGI Faal Hati HEMATOLOGI Faal Hati

1 DARAH LENGKAP 14 SGOT 1 DARAH LENGKAP 14 SGOT 1 DARAH LENGKAP 14 SGOT

2 Hemoglobin 15 SGPT 2 Hemoglobin 15 SGPT 2 Hemoglobin 15 SGPT

3 Golongan Darah IMUNOLOGI 3 Golongan Darah IMUNOLOGI 3 Golongan Darah IMUNOLOGI

KIMIA KLINIK 16 WIDAL KIMIA KLINIK 16 WIDAL KIMIA KLINIK 16 WIDAL

Gula Darah 17 Syphilis Gula Darah 17 Syphilis Gula Darah 17 Syphilis

4 Gula Darah Acak 18 HIV 4 Gula Darah Acak 18 HIV 4 Gula Darah Acak 18 HIV

5 Gula Darah Puasa * 19 HBsAg 5 Gula Darah Puasa * 19 HBsAg 5 Gula Darah Puasa * 19 HBsAg

6 Gula Drah 2 jam PP URINE 6 Gula Drah 2 jam PP URINE 6 Gula Drah 2 jam PP URINE

Faal Ginjal 20 Urine Lengkap Faal Ginjal 20 Urine Lengkap Faal Ginjal 20 Urine Lengkap

7 Ureum (BUN) 21 Protein Urine 7 Ureum (BUN) 21 Protein Urine 7 Ureum (BUN) 21 Protein Urine

8 Creatinin 22 Reduksi Urine 8 Creatinin 22 Reduksi Urine 8 Creatinin 22 Reduksi Urine

9 Asam Urat * 23 Plano Test 9 Asam Urat * 23 Plano Test 9 Asam Urat * 23 Plano Test

Lemak MIKROBIOLOGI Lemak MIKROBIOLOGI Lemak MIKROBIOLOGI

10 Cholesterol Total 23 Mycobacterium TBC/SPS 10 Cholesterol Total 23 Mycobacterium TBC/SPS 10 Cholesterol Total 23 Mycobacterium TBC/SPS

11 Trigleserida * LAIN - LAIN 11 Trigleserida * LAIN - LAIN 11 Trigleserida * LAIN - LAIN

12 HDL 12 HDL 12 HDL

13 LDL LAIN - LAIN 13 LDL LAIN - LAIN 13 LDL LAIN - LAIN

* Puasa 10 - 12 Jam * Puasa 10 - 12 Jam * Puasa 10 - 12 Jam

"Setelah diberikan informasi dengan ini bersedia dilakukan pemeriksaan "Setelah diberikan informasi dengan ini bersedia dilakukan pemeriksaan "Setelah diberikan informasi dengan ini bersedia dilakukan pemeriksaan

laboratorium yang tersebut diatas". laboratorium yang tersebut diatas". laboratorium yang tersebut diatas".
Surabaya, Surabaya, Surabaya,

Petugas Yang Menyatakan Petugas Yang Menyatakan Petugas Yang Menyatakan

(...................................) (....................................) (...................................) (....................................) (...................................) (....................................)