CEKLIS KESELAMATAN TINDAKAN

Nama Pasien :…………………………….. Operator :……………………………..

No Medrek :…………………………….. Asisten :……………………………..
Tgl Lahir :…………………………….. Instrumen :……………………………..
Jenis Kelamin :…………………………….. Sirkuler :……………………………..
Alamat :…………………………….. Diagnosa :……………………………..
Tanggal :…………………………….. Tindakan :............................................

BERIKAN TANDA  DAN LENGKAPI FORMULIR TERSEBUT

SIGN IN (Tanggal :…………………...Jam………………………………....) Sudah Belum
Dilakukan sebelum induksi anastesi Ya Tidak
1. Pasien telah dikomfirmasi : lengkap
a. Identitas
- Menanyakan nama lengkap pasien.................................................  
b. Lokasi operasi  
c. Tindakan yang akan dilakukan  
d. Persetujuan tindakan medis (informed concent dan KIE)  
2. Lokasi / area operasi diberi tanda / marker sign……………………………  
3. Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi dengan baik  
4. Apakah pasien ada riwayat alergi, jenis alergi……………………………..
 
5. Akses intravena untuk terapi lancar  
6. Riwayat asma, terakhir kambuh kapan…………………………………...  
7. Riwayat operasi……………………………………………………...........  
8. Riwayat minum pengencer darah………………………………….............  
9. Riwayat Diabetes dan Hipertensi………………………………….............  
Perawat yang menerima pasien :
Nama Jelas & Tanda Tangan
TIME OUT (Tanggal : …………………………………..Jam……………..........)
Dilakukan sebelum tindakan
1. Dokter operator dan perawat melakukan konfirmasi secara verbal
a. Nama pasien :…………………………………………………........................  
b. Prosedur :……………………………………………………………...............  
c. Lokasi dimana insisi akan dibuat : ……………………....................................  
2. Konfirmasi seluruh anggota tim, memperkenalkan diri dan perannya
a. Operator:………………………………………………………………….........  
b. Asisten :…………………………………………………………………..........  
c. Instrument :………………………………………………………………........  
d. Sirkuler : ……………………………………………………………................
 
e. Lain – lain : …………………………………………………………...............
 
3. Apakah ada obat- obatan yang diberikan 30 menit sebelumnnya ?
Nama obat…………………………………………………………………….........
 
Dosis obat……………………….Jam pemberian………………………................  
4. Data Penunjang : Hb………………Trombosit………….Lain-lain………….........  
5. Jumlah kassa awal :…………………………………………………………….......  
6. Jumlah jarum awal ;……………………………………………………………......  
 LOKASI TINDAKAN

VERIVIKASI PASIEN
Tanggal :
Jam :
Nama Pasien :
Tanda Tangan Pasien / Keluarga

Tanda Tangan & Nama Jelas

SIGN OUT (Tanggal : ……………………….. Jam: …………)

Dilakukan sebelum pasien meninggalkan Ruang Tindakan
1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim
a. Nama prosedur tindakan telah dicatat :
……………………………………………………………  
b. Jumlah kassa akhir…………………………………….....  
c. Jumlah jarum akhir……………………………………….  

Hal – hal yang harus diperhatikan :

…………………………………………………………………………………………………..
..
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………......

VERIFIKASI :

Perawat Sirkuler : Operator :

Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan