FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPRATIF

KAMAR BEDAH RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG

RUMAH SAKIT IMMANUEL BANDUNG

 LAPORAN KASUS PERIOPRATIF

Nama Mahasiswa : ……….………………. RS : ……….……………

NIM : ……….………………. Ruangan : ……….……………
Tanggal Pengkajian : ……….………………. Pukul : ………………..WIB

I. PENGKAJIAN

IDENTITAS KLIEN
Nama : ……….………………. No. RM : ……….……………
Umur : ……Tahun Tgl. MRS : ……….……………
Jenis Kelamin : ……….………………. Diagnosa
Suku/Bangsa : ……….………………. Medis : ……….……………
Agama : ……….……………….
Pekerjaan : ……….……………….
Pendidikan : ……….……………….
Gol. Darah : ……….……………….
Alamat : ……….……………….……….……………….……….…………………
……….……………….……….……………….……….…………………
Jaminan Kesehatan: BPJS/ Askes / Jamsostek / Jamkesda / Asuransi/ Tunai

A. PRE OPERATIF
1. Masuk Ruang Persiapan/Induksi Pukul : ………………..WIB
2. Tipe Operasi: Elektif, Emergency, One Day Care, Re-operasi

3. Kesadaran: Compos mentis Samnolen Sopor Coma GCS:…,….,

4. Keluhan Utama:………………………………………..
5. Muskuloskletal: Patah Tulang: Tidak Ya, Lokasi:…………………

6. Integumen: Luka Bakar : Ya, Lokasi:…………………

Tidak

7. Status Psikologis: Tenang Gelisah Banyak bicara

Meringis Merintih Menangis

8. Risiko Jatuh: Rendah Sedang Tinggi

9. Alergi Obat: Ya, Jenis:……………

Tidak

10. Hasil Pemeriksaan fisik

a. Tanda-tanda vital, Tgl : ……….………………. Pukul : ………WIB
Suhu : ………. TD : ……….… Nadi : ……..…… RR : ………… SPO² : ……….

b. ECG, Tgl : ……….………………. Pukul : ………WIB

Kamar bedah RS Immanuel Bandung

 Hasil : ……….……………….……….……………….……….………………………….
……….……………….……….……………….……….………………………………….

c. X-Ray, tgl : ……….………………. pukul : ………WIB

Hasil : ……….……………….……….……………….……….………………………….
……….……………….……….……………….……….………………………………….

d. Hasil Laboratorium tgl : ……….………………. pukul : ………WIB

Hasil : ……….……………….……….……………….……….………………………….
……….……………….……….……………….……….………………………………….
e. Pemeriksaan lain,
Hasil : ……….……………….……….……………….……….………………………….
……….……………….……….……………….……….………………………………….

11. Prosedur khusus sebelum pembedahan

No Prosedur Ya Tidak Waktu Keterangan
1 Lembar informed consent
2 Tindakan persiapan psikologis pasien
3 Puasa
4 Pembersihan kulit (pencukuran rambut)
Pembersihan saluran pencernaan
5 (laverment/ obat pencahar)
6 Pengosongan kandung kemih
7 Tranfusi darah
8 Terapi cairan infus
Penyimpanan perhiasan, asesoris,
9 kacamata, anggota tubuh palsu
10 Memakai baju khusus operasi

12. Pemberian obat-obatan:

a. Obat tidur / penenang (Diberikan saat malam hari sebelum pembedahan)
Tgl /
Nama Obat Jenis Obat Dosis Rute
pukul

Kamar bedah RS Immanuel Bandung

 b. Obat pra pembedahan (diberikan 1-2 jam sebelum pembedahan)
Tgl /
Nama Obat Jenis Obat Dosis Rute
pukul

13. Diagnosa Medis Pre-Oprasi:…………………..

14. Pasien Masuk ke ruang operasi:
Ruangan: ……….…. Pukul: …………WIB

15. ANALISA DATA PRE OPERASI

Tanda dan Gejala Masalah Keperawatan Etiologi

DS:
-
-
-
-
-
-
-
-
-
DO:
-
-
-
-
-

16. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERASI

No. Diagnosa Keperawatan

1.

2.

3.

Kamar bedah RS Immanuel Bandung

17. INTERVENSI KEPERAWATAN PRE OPERASI
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1.

Kamar bedah RS Immanuel Bandung

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kamar bedah RS Immanuel Bandung

18. IMMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN PRE OPERASI

No TTD CI/
Implementasi Evaluasi
Perawat
Dx
1.

Kamar bedah RS Immanuel Bandung

No TTD CI/
Implementasi Evaluasi
Perawat
Dx

Kamar bedah RS Immanuel Bandung

B. INTRA OPERATIF
1. Tanda-tanda vital, Tgl : ……….………………. Pukul : ………WIB
Suhu : ………... TD : ………….… Nadi : ……..…… RR : ……… SPO² : ……….
2. Posisi pasien di meja operasi
Dorsal recumbent
Trendelenburg
Litotomi
Lateral
Semi Fowler
Supine
Lain-lain : ………………………………………………………………………….....
………………………………………………………………………….....
3. Jenis operasi : Mayor Minor

4. Nama tindakan operasi : ……………………………………………………………….....

5. Area / bagian tubuh yang dibedah:………………………………………………………….

6. Tenaga medis dan paramedis di ruang operasi :

Dokter anastesi : ……………………. Perawat Anestesi : …………………….
Dokter bedah : ……………………. Perawat Instrumen: …………………….
Perawat Asisten :………………………Perawat Sirkuler : …………………….
7. Pemberian obat anastesi : SAB/ Regional General Lokal Nervus blok
Tgl / pukul Nama Obat Jenis Obat Dosis Rute

8. Tahap-tahap / kronologis pembedahan:

……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

Kamar bedah RS Immanuel Bandung

 ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….

9. Airway: Terpasang ETT no:……., Terpasang LMA no:…… OPA. O² Nasal

10. Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan
Pemberian suction
Resusitasi jantung
Pemasangan drain
Pemasangan intubasi
Tranfusi darah
Pemasangan Tourniquet
Pemasangan Blanket Warmer
Pemasangan Implant
Lain-lain : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

11. Cairan dan Elektrolit: * Perdarahan:…………..cc

* Intake Cairan:…………cc
* Output Cairan:………...cc
Balance Cairan:…………cc
12. Pembedahan berlangsung selama: …………….Jam,……………Menit
13. Komplikasi dini setelah pembedahan (saat pasien berada diruang operasi)
……….……………….……….……………….……….…………………………………….
……….……………….……….……………….……….…………………………………….
14. Alat-alat Instrumen yang dipakai:
……….……………….……….……………….……….…………………………………….
……….……………….……….……………….……….…………………………………….
……….……………….……….……………….……….…………………………………….
……….……………….……….……………….……….…………………………………….
……….……………….……….……………….……….…………………………………….
……….……………….……….……………….……….…………………………………….
……….……………….……….……………….……….…………………………………….
……….……………….……….……………….……….…………………………………….

Kamar bedah RS Immanuel Bandung

 ……….……………….……….……………….……….…………………………………….
……….……………….……….……………….……….…………………………………….
……….……………….……….……………….……….…………………………………….
……….……………….……….……………….……….…………………………………….
15. Benang yang di pakai
……….……………….……….……………….……….…………………………………….
……….……………….……….……………….……….…………………………………….
……….……………….……….……………….……….…………………………………….
……….……………….……….……………….……….…………………………………….
……….……………….……….……………….……….…………………………………….
……….……………….……….……………….……….…………………………………….

16. ANALISA DATA INTRA OPERASI

Tanda dan Gejala Masalah Keperawatan Etiologi
DS:
-
-
-
-
-

DO:
-
-
-
-
-

17. DIAGNOSA KEPERAWATAN INTRA OPERASI

No. Diagnosa Keperawatan

1.

2.

3.

Kamar bedah RS Immanuel Bandung

18. INTERVENSI KEPERAWATAN INTRA OPERASI
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1.

Kamar bedah RS Immanuel Bandung

19. IMMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN INTRA OPERASI

No. TTD CI/

Implementasi Evaluasi
Perawat
Dx
1.

Kamar bedah RS Immanuel Bandung

C. POST OPERATIF
1. Pasien masuk Picu/Icu/Nicu/ RR, Tgl : ……….………………. pukul : ………WIB
2. Keadaan Umum: Baik Sedang Berat

3. Kesadaran: Compos mentis Samnolen Sopor Coma GCS:…,….

4. Pernapasan: Spontan O² Nasal kanul Face mask ETT

5. Keluhan saat di RR: Mual Muntah Nyeri luka Oprasi
Kaki terasa baal Pusing Menggigil
Keluhan lainnya:……………………………………………………………

6. Hasil Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital, Tgl : ……….………………. pukul : ………WIB
Suhu : ………. TD : ……….… Nadi : ……..…… RR : ………… SPO² : ……….
Skala nyeri:……….
7. Risiko Jatuh: Rendah Sedang Tinggi
8. Pemberian obat-obatan:
Obat post pembedahan
Tgl / pukul Nama Obat Jenis Obat Dosis Rute

9. Pasien dikirim ke ruang inap/ODC:

Tgl : ……….………………. pukul : ………WIB
sadar tidak sadar
Ruang : ……….……………….……….……………….…………………………………
Keterangan : ……….……………….……….……………….……….……………….
……….……………….……….……………….……….…………………

Kamar bedah RS Immanuel Bandung

 20. ANALISA DATA POST OPERASI
Tanda dan Gejala Masalah Keperawatan Etiologi
DS:
-
-
-
-
-

DO:
-
-
-
-
-

21. DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OPERASI

No. Diagnosa Keperawatan

1.

2.

3.

Kamar bedah RS Immanuel Bandung

22. INTERVENSI KEPERAWATAN POST OPERASI
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1.

Kamar bedah RS Immanuel Bandung

23. IMMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN POST OPERASI

No. TTD CI/

Implementasi Evaluasi
Perawat
Dx
1.

Kamar bedah RS Immanuel Bandung

 MENGETAHUI:

MAHASISWA

( )

PEMBIMBING KLINIS PEMBIMBING AKADEMIK

( ) ( )

Kamar bedah RS Immanuel Bandung