FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : …………………… No. CM :
……………………..
Tempat/tgl lahir : …………………… Tgl masuk RS :
……………………..
Umur : …………………… Sumber informasi :
……………………..
Jenis kelamin : ………………….... Diagnosa Medis :……………………..
Alamat : ……………………
Status perkawinan : ……………………
Agama : ……………………
Suku : ……………………
Pendidikan : ……………………
II. RIWAYAT PRAOPERATIF
a. Keluhan Utama :
……………………………………………………………………………………………..
.
……………………………………………………………………………………………..
.……………………………………………………………………………………………
b. Hasil Pemeriksaan :
1) Tanda-tanda vital :
…………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………...
…….
………………………………………………………………………………………
…
2) Pemeriksaan Penunjang :
………………………………………………………………………………………
……....

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

 ………………………………………………………………………………………
……....………………………………………………………………………
c. Hasil Laboratorium :
……………………………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………
d. Terapi :
Diberikan saat malam hari sebelum pembedahan :

Tgl / Pukul Nama Obat Jenis Obat Dosis Rute

Diberikan 1-2 jam sebelum pembedahan :

Tgl / Pukul Nama Obat Jenis Obat Dosis Rute

e. Prosedur khusus sebelum pembedahan

No Prosedur Ya Tidak Waktu

1. Tindakan persiapan psikologis pasien
2. Lembar informed consent
3. Puasa
4. Pembersihan kulit (pencukuran rambut)
5. Pembersihan saluran pencernaan (laverment/obat
pencahar)
6. Pengosongan kandung kemih
7. Tranfusi darah
8. Terapi cairan infus
9. Penyimpanan perhiasan, asesoris, kacamata, anggota

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

 tubuh palsu
10. Memakai baju khusus operasi

f. Pasien dikirim ke ruang inap :

Sadar Tidak Sadar
Ruangan :…………………………………………………………………………………..
Keterangan :……………………………………………………………………………….
III. INTRAOPERATIF
a. Tanda-tanda vital :
…………………………………………………………………………....
………………………………………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………
…………………
b. Posisi pasien di meja operasi
Dorsal recumbent
Trendelenburg
Litotomi
Lateral
Lain-lain :…………………………………………………………………………...
c. Jenis Operasi : Mayor Minor
d. Nama Operasi :……………………………………………………………………………..
e. Area / bagian tubuh yang dibedah :………………………………………………………...
f. Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan
Pemberian oksigen
Pemberian suction
Resusitasi jantung
Pemasangan drain
Pemasangan intubasi
Tranfusi darah
Lain-lain :…………………………………………………………………………...

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

IV. POSTOPERATIF
a. Pemeriksaan fisik :
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………...…………
b. Terapi :
Obat post pembedahan

Tgl / Pukul Nama Obat Jenis Obat Dosis Rute

c. Pasien dikirim ke ruang inap :

Sadar Tidak Sadar
Ruangan :…………………………………………………………………………………..
Keterangan :………………………………………………………………………………..

V. DATA FOKUS

Analisis Data Etiologi Problem

Pre Operasi :

Intra Operasi :

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

 Post Operasi :

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. …………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………….

VII.INTERVENSI KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

No Dx NOC/Tujuan NIC/Intervensi

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

Waktu
No Dx Tindakan Paraf
Hari/Tgl Jam

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

IX. EVALUASI KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

Waktu
No Dx Catatan Perkembangan Paraf
Hari/Tgl Jam

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani

 ……………………………………20…….
Mengetahui, Pelaksana,
Pembimbing Mahasiswa

______________________ _________________________

S1 Ilmu Keperawatan STIKes Madani