No : 004/SK/SAT-COV/STIKMA/VI/2021

Lamp :1
Perihal : Pemberitahuan

Kepada Ykh:
Seluruh Mahasiswa, Mahasiswi, dan Orang Tua/Wali Mahasiswa
STIKes Madani Yogyakarta
Di-
Tempat

Dengan hormat,

Puji syukur kehadirat Allah Subhanahu Wa Ta’ala atas segala nikmat-Nya, semoga kesehatan dan keselamatan
selalu terlimpahkan kepada kita semua. Aamiin.
Berdasarkan surat edaran Ketua STIKes nomor 26/SMY/IV/2021 tanggal 24 Juni 2021 perihal Kedatangan
Mahasiswa dan hasil rapat Pimpinan juga SATGAS COVID-19 STIKes Madani pada tanggal 30 juni 2021
salah satunya membahas terkait kedatangan mahasiswa kembali ke Kampus STIKes Madani Yogyakarta. Maka
perlu disampaikan beberapa hal sebagai berikut:
1. Demi kebaikan bersama dan juga karena beberapa institusi pelayanan (RS) menghendaki mahasiswa yang
praktik harus di lakukan vaksinasi, maka syarat kedatangan mahasiswa adalah telah melakukan vaksinasi
mimimal tahap I.
2. Orang tua atau wali menyanggupi serta berkomitmen untuk ikut serta dan membantu dalam proses
kedatangan mahasiswa, selama mahasiswa diasrama dengan mengisi format yang sudah disediakan
(terlampir).
3. Memberikan surat rapid antigen sebelum masuk asrama ke panitia SATGAS COVID-19 STIKes Madani
Yogyakarta.
4. Protokol Kesehatan selama pembelajaran di kelas, laboratorium, lokasi praktik dan juga asrama akan
disampaikan oleh SATGAS COVID-19, bersama Program Studi masing - masing, keasramaan, dan bidang
akademik STIKes Madani Yogyakarta.

Demikian surat pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
Jazakumullah Khairan Katsiraan.

Bantul, 30 Juni 2021

Ketua STIKes Madani Yogyakarta

Ns. Muhammad Nur Hasan, S.Kep.,MS

Tembusan:
1. Ketua Yayasan Majelis At-Turots Al-Islamy
2. Wakil Ketua I STIKes Madani Yogyakarta
3. Wakil Ketua II STIKes Madani Yogyakarta
4. SATGAS COVID-19 STIKes Madani Yogyakarta
5. Seluruh Ketua Program Studi STIKes Madani Yogyakarta
6. Ka.Bag SDM STIKes Madani Yogyakarta
 7. Ka.Bag BAAK STIKes Madani Yogyakarta

PERNYATAAN ORANGTUA/WALI MAHASISWA STIKES MADANI YOGYAKARTA

Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Orangtua/Wali Mahasiswa
Nama : Mahmuda Amir Hamza
Alamat : Palembang Sumatera Selatan

No hp : 0857-6667-8112
Orangtua/wali dari :Helzyah
Nurrohimin
MhsSemester/Prodi:
keperawatan semester 6
NIM : M18010017
No. Hp mahasiswa : 081274070728

Menyatakan Setuju/Tidak Setuju* serta berkomitmen untuk membantu selama proses persiapan
(kedatangan), pelaksanaan (praktikum, Praktik Kerja Lapangan (PKL) dan aktif berperan dalam
pencegahan, penanganan covid 19 di lingkungan STIKes Madani Yogyakarta dengan:
1. Melakukan vaksinasi kepada putra/putri kami untuk kebaikan bersama.
2. Memfasilitasi uji Rapid Antigen awal (sebelum kedatangan), ketika sebelum PKL, ketika setelah
PKL (kembali ke kampus) dan jika membutuhkan Rapid Antigen yang bersifat segera
(kondisional).
3. Aktif mengingatkan kepada Putra/Putri kami untuk selalu menjaga protokol kesehatan baik di
lingkungan kampus, asrama, dan tempat praktik lapangan mahasiswa.
4. Memberikan fasilitas alat pelindung diri (masker dan hand sanitizer dll) kepada Putra/Putri kami
sesuai dengan yang sudah ditentukan oleh pemerintah.
Kami secara sadar mendukung proses pembelajaran ini sebagai usaha (ikhtiar) untuk memenuhi
pencapaian kompetensi Putra/Putri kami yang merupakan syarat mutlak yang harus dilalui oleh calon -
calon tim kesehatan.

Palembang, 30 Juni 2021

( Mahmuda )
*Coret yang tidak perlu