BUKU PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN MATERNITAS

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PAMENTAS
JAKARTA

2022
 Jl. Pertanian Raya No. 1 Lebak Bulus – Jakarta Selatan
Telp. (021) 27819362, E-mail : stikespamentasjakarta@gmail.com

SURAT KEPUTUSAN
STIKes PAMENTAS JAKARTA
Nomor: /SP/SK-PKK/I/2022

TENTANG
KERANGKA ACUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

KETUA STIKES PAMENTAS

Menimbang : 1. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan pembelajaran praktik klinik di

lingkungan STIKes Pamentas Jakarta dipandang perlu adanya
Kerangka Acuan praktik klinik keperawatan Maternitas.
2. Bahwa Kerangka Acuan Praktik klinik keperawatan Maternitas
diperlukan sebagai petunjuk teknis dan petunjuk pelaksanaaan
3. Bahwa untuk keperluan tersebut pada butir 1 dan 2 di atas perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan.

Mengingat 1. :Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional;
2. Undang-undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi.
3. Permenristedikti No. 44 Tahun 2015 tentang Standar Nasional
Pendidikan Tinggi
4. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang Pengelolaan
dan Penyelenggaraan Pendidikan
5. PeraturanPemerintah Rl Nomor 66 Tahun 2010 Tentang
Pengelolaan Dan Penyelenggaraan Pendidikan.
6. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional No. 045/U/2002 tentang
Kurikulum Inti Pendidikan Tinggi.
. 7. Permendikbud nomor 719 tahun 2020 tentang pedoman pelaksanaan
kurikulum pada satuan pendidikan dalam kondisi khusus
7. SK Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia
No.97/D/0/2002 tentang Ijin Operasional berdirinya STIKes Pamentas
Jakarta;
8. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Yayasan Retno Dumilah
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : Keputusan Ketua STIKes Pamentas Jakarta tentang Kerangka Acuan
Praktik Klinik keperawatan Maternitas TA.2021-2022
Pertama : Kerangka Acuan Praktik Klinik Keperawatan Maternitas seperti
tercantum pada lampiran Surat Keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
segala sesuatunya akan ditinjau kembali dan diperbaiki apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan Surat
Keputusan ini.

Ditetapkan di: Jakarta

Pada tanggal 20 Januari 2022
Ketua STIKes Pamentas Jakarta

Ns. Hendrawati,S.Kep,SKM,M.Kes
NIK. 1130316011

Tembusan:
1. BPH Yayasan STIKes Pamentas Jakarta
2. Wakil Ketua I, II, III STIKes Pamentas Jakarta
3. Ketua Program Studi D III Keperawatan STIKes Pamentas Jakarta
4. Arsip

VISI-MISI STIKes PAMENTAS JAKARTA

 Visi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pamentas

Menjadi institusi pendidikan kesehatan yang unggul, inovatif, berwawasan global, siap
menyediakan sumber daya manusia yang berintegritas, berbudi pekerti, berjiwa kewirausahaan di
tingkat nasional dan internasional pada tahun 2027

Misi Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pamentas

1. berkualitas dan mampu menerapkan ilmu pengetahuan dan teknologi maju yang
berfokus pada keunggulan masing masing prodi.
2. Menyelenggarakan riset untuk mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi sesuai
dengan keunggulan masing masing program studi
3. Menyelenggarakan pengabdian kepada masyarakat guna meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal sesuai dengan keunggulan masing masing prodi
4. Menyelenggarakan kerjasama kemitraan di bidang Tridharma perguruan tinggi dengan
berbagai instansi baik di dalam maupun di luar negeri untuk pengembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi maju dibidang kesehatan.

Tujuan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pamentas

a. Mengembangkan metode pendidikan yang menumbuhkan nilai-nilai individu seperti rasa

kemanusiaan dan cinta kasih terhadap sesama, kejujuran, keadilan, kedisiplinan,
kemandirian, kreatif dan penuh tanggung jawab serta mempertinggi standar etika dan
perilaku

b. Mendidik mahasiswa untuk menjadi tenaga perawat vokasi yang memiliki keunggulan
intelektual, keterampilan teknikal dan keterampilan interpersonal dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada manusia

c. Membekali mahasiswa dengan keterampilan komunikasi, kemampuan manejerial dan

memiliki jiwa kepemimpinan untuk mendukung keahlian profesional dalam menunaikan
tugas dan kewajiban

d. Mendorong setiap orang untuk berpegang pada azas belajar sepanjang hayat, terus
menerus mengembangkan diri, meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan senatiasa
bersikap sebagai ilmuan dan profesional
e. Menyelenggarakan penelitian dan kegiatan – kegiatan akademik bagi staf akademik dan
nmahasiswa dengan berlandaskan etika, kemanusiaan dan keimanan

f. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat yang bertujuan untuk memberdayakan

masyarakat menuju kemandirian dalam pemeliharaan kesehatan
 Visi Prodi D III Keperawatan STIKes Pamentas :

Menjadikan program studi keperawatan vokasi yang berwawasan global, terampil dalam
menerapkan ilmu pengetahuan dan teknologi keperawatan secara bertanggung jawab dengan
menjunjung tinggi etika profesi dalam memberikan asuhan keperawatan medical bedah di tingkat
nasional maupun internasional pada tahun 2027

Misi Prodi D III Keperawatan STIKes Pamentas :

1. Melaksanakan pendidikan vokasi D III Keperawatan yang berkualitas berstandar

nasional dan internasional yang dilandasi nilai – nilai humanistik dan altristik pada
asuhan keperawatan medical bedah.
2. Melaksanakan penelitian keperawatan vokasi dalam mengembangkan asuhan
keperawatan medical bedah.
3. Melaksanakan pengabdian masyarakat dalam meningkatkan kesehatan masyarakat
secara optimal melalui asuhan keperawatan medical bedah.
4. Menyelenggarakan kerja sama dengan instansi dalam negeri dan luar negeri, terkait Tri
Dharma Perguruan Tinggi.

Tujuan Program Studi DIII Keperawatan

1. Melaksanakan kurikulum dan KBM berbasis kompetensi yang mengacu kepada keunggulan
asuhan keperawatan medikal bedah
2. Menghasilkan lulusan ahlimadya keperawatan yang memiliki keunggulan keperawatan
medikal bedah
3. Menghasilkan penelitian yang diharapkan dapat diaplikasikan pada masyarakat (PKM
Pengabdian Kepada Masyarakat)
4. Menghasilkan kerjasama dengan dunia usaha dan industri pada lembaga pemerintah dan
swasta dalam mengimplementasikan tri darma perguruan tinggi
 KERANGKA ACUAN PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN MATERNITAS
PRODI D III KEPERAWATAN STIKes PAMENTAS

A.PENDAHULUAN.
Mata ajar praktek klinik Keperawatan Maternitas merupakan suatu kegiatan belajar aktif yang
akan memberikan kesempatan pada peserta didik untuk melaksanakan praktik pada tatanan
nyata , yaitu Rumah Sakit untuk melaksanakan Asuhan Keperawatan pada ibu hamil normal
maupun komplikasi, ibu bersalin normal maupun komplikasi, ibu nifas normal maupun
komplikasi, gangguan reproduksi dan bayi baru lahir.

Selama melaksanakan praktik keperawatan ini mahasiswa diharapkan mampu menerapkan

proses keperawatan dan mengembangkan pengetahuan dan ketrampilan secara komprehensif
yang telah didapat dari pendidikan

B. DESKRIPSI MATA KULIAH

Mata Kuliah ini memberikan kesempatan kepada mahasiswa untuk memberikan asuhan
keperawatan di tatanan nyata pada ibu hamil normal , risiko dan komplikasi, persalinan
normal , risiko dan komplikasi, bayi baru lahir dan ibu nifas baik fisiologis maupun
patologis, dan ragam gangguan sistem reproduksi.

C.TUJUAN
Tujuan Umum
Setelah mengikuti kegiatan praktik klinik keperawatan Maternitas, peserta didik diharapkan
mampu memberikan Asuhan keperawatan pada klien dengan kehamilan, persalinan, Post
partum baik yang normal, resiko tinggi maupun komplikasi serta Bayi Baru Lahir normal .
Tujuan Khusus
Setelah mengikuti kegiatan praktek klinik keperawatan Maternitas, Mahasiswa diharapkan
mampu :
 Melaksanakan pengkajian keperawatan pada Ibu masa kehamilan, persalinan dan
nifas baik normal, resiko tinggi maupun komplikasi serta bayi baru lahir normal
 Merumuskan diagnosa keperawatan pada ibu masa kehamilan , persalinan
,dan nifas baik normal, resiko tinggi maupun komplikasi serta bayi baru lahir
normal .
 Menyusun rencana keperawatan pada Ibu masa kehamilan, persalinan dan nifas
baik normal, resiko tinggi maupun komplikasi serta bayi baru lahir normal
 Melaksanakan Tindakan Keperawatan pada Ibu masa kehamilan, persalinan dan
nifas baik normal, resiko tinggi maupun komplikasi serta bayi baru lahir normal.
 Melaksanakan evaluasi pada kasus tersebut diatas
 Membuat laporan asuhan keperawatan secara lengkap dengan pendokumentasian
yang tepat.
D. KOMPETENSI MATA KULIAH
1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian kepada ibu dengan kehamilan, persalinan, nifas
normal, risiko maupun komplikasi dan bayi baru lahir normal
2. Mahasiswa mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada ibu dengan kehamilan,
persalinan, nifas normal, risiko maupun komplikasi dan bayi baru lahir normal.
3. Menetapkan perencanaan keperawatan
4. Melakukan tindakan keperawatan pada kehamilan, persalinan, nifas dan bayi baru lahir.
a. Tindakan keperawatan pada ibu hamil dan persalinan
1) Pemeriksaan Leopold, Auskultasi DJJ, Pemeriksaan fisik head to toe
2) Menghitung tafsiran partus
3) Menghitung kontraksi
4) Melakukan manajemen nyeri
5) Membuat Partograf
6) Mengajarkan Cara Meneran Yang Benar
7) Menyiapkan Partus Set Dan Hecting Set
8) Menyiapkan Perlengkapan Ibu dan bayi
9). Menyiapkan cairan klorin dan Dtt
10) Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi ibu
11) Membatu melakukan Penghisapan Lendir Pada Bayi Baru Lahir
12) Membantu melakukan IMD
13). Melakukan sterilisasi alat
14) Melakukan penkes pada ibu hamil

b.Tindakan keperawatan pada ibu Nifas

1) Mengukur TFU (Tinggi Fundus Uteri)
2) Mengobservasi Lochea (jumlah dan warna)
3) Mengobservasi kala IV
4) Perineal Hygiene
5) Perawatan Luka Operasi
6) Pemeriksaan Diastaksis Recti Abdominis
7) Pemeriksaan Fisik Payudara
8) Perawatan Payudara
9) Penyuluhan pada ibu nifas

c. Tindakan Keperawatan pada bayi baru lahir:

1) Penilaian Apgar Score
2) Pemeriksaan antopometri (lingkar kepala, lingkar dada, lingkar abdomen ,pb,bb dll)
3) Pemeriksaan Fisik Bayi Head To Toe
4) Mencap Telapak Kaki Bayi
5) Memberikan peneng bayi
6) Memberikan Imunisasi Hb 0, injeksi Vit K, dan tetes mata
7) Memandikan Bayi, merawat tali pusat, membedong bayi, mengganti popok bayi,
5. Melakukan Evaluasi Keperawatan
E. SasaranKegiatan Praktek
Mahasiswa tingkat III semester V Prodi DIII Keperawatan STIKes Pamentas Tahun Ajaran
2021/2022 yang telah mengikuti Mata Ajar Keperawatan Maternitas secara teori dan
praktikum laboratorium. Adapun mahasiswa berjumlah 21 orang, yang terbagi dalam beberapa
RS. Praktik KLinik Keperawatan Maternitas ini seharusnya berada di semester IV, namun
karena kondisi pandemi sehingga kegiatan praktik klinik mundur sesuai aturan RS setempat.
.
F.Lahan Praktik.
Lahan praktik Keperawatan Maternitas (Ruang VK dan Ruang Nifas), RSUD Depok : 14
orang, RS Graha Permata Ibu : 3 orang dan RS Sumber Waras dengan jumlah mahasiswa: 4
orang

G Pembimbing Praktik
Untuk pembimbing praktik klinik terdiri dari pembimbing dari STIKes Pamentas Jakarta dan
pembimbing dari lahan praktik.
Nama – nama Supervisi dan pembimbing dari STIKes Pamentas Jakarta :
1.Ns. Hendrawati,S.Kep,SKM,M.Kes ( Supervisi)
2. Ns.Mustikawati,S.Kep,M.Kes ( Supervisi)
3. Ns. Wd Erty Hikmah,MKM ( Pembimbing )
4. Ns. Yuli Yanti,M.Kep ( Pembimbing )
5. Ns, Apriliana Nungki,S.Kep ( Pembimbing )
6. Ns. IIs Sri Patmawati,S.Kep ( Pembimbing )

H.Waktu.
Beban SKS untuk PKK Maternitas adalah 2 sks setara dengan 2x170 menit x 14 minggu = 10
hari
Kegiatan Praktek Klinik keperawatan dilaksanakan pada:
Tanggal :. 07 – 18 Februari 2022

I.Strategi Pelaksanaan.
1. Seluruh mahasiswa wajib mengikuti kegiatan kontrak program dan orientasi RS sesuai
waktu yang telah ditentukan.
2. Mahasiswa dibagi menjadi 4 kelompok kecil RS , dgn jumlah mahasiswa per kelompok
3-7 orang mahasiswa..
3. Mahasiswa wajib melakukan pemeriksaan Swab antigen 1 hari sblm masuk RS dan
wajib menggunakan APD lengkap.
4. Setiap mahasiswa wajib mengisi Absen datang dan pulang sesuai dengan jadwal yang
sudah ditentukan.
5. Mahasiswa wajib melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan kompetensi yang telah
ditentukan, dengan masing-masing tindakan minimal dilakukan 1x. yang kemudian
ditandatangani oleh Ka. Ruang/ CI/ Perawat Senior.
 6. Setiap mahasiswa wajib mengisi ADL yang ditanda tangani oleh pembimbing lahan/
institusi masing-masing kelompok.
7. Setiap Mahasiswa wajib Konsultasi pada pembimbing institusi/ lahan dalam pembuatan
asuhan keperawatan.
8. Setiap Mahasiswa wajib membuat Asuhan Keperawatan 1 kasus minimal selama 3 hari.
9. Pada hari pertama praktek di RS, mahasiswa wajib membawa LP. Untuk Ruang VK
(Konsep ibu hamil,dan konsep intranatal) untuk di ruang Nifas ( askep ibu Nifas, askep
SC, dan askep BBL ) yang disesuaikan dengan ruangan tempat mahasiswa praktik.
10. Setiap mahasiswa wajib mendapatkan Nilai Tindakan dari supervisi pembimbing
institusi yang waktunya ditetapkan oleh masing-masing pembimbing Tindakan yang akan
dilakukan harus sudah direncanakan dalam Renpra pada kasus kelolaan individu.
SEbaiknya supervise dilaksanaakn saat mahasiswa praktik di ruang Nifas.
11. Mahasiswa wajib mempersiapkan diri untuk memahami setiap kasus kelolaan sebelum
dilakukan Uji Responsif.
12. Kelompok wajib menyiapkan kasus seminar yang diambil dari kasus kelolaan individu
dan disetujui oleh pembimbing institusi.
13. Mahasiswa wajib membuat leaflet untuk pelaksanaan penyuluhan individu maupun klp
yang akan dilampirkan pada laporan asuhan keperawatan.

J.Ketentuan Pengumpulan Tugas Praktek:

a. Tugas dikumpulkan tiga hari setelah selesai praktik, bila lebih dari waktu yang telah
ditentukan maka akan ada pengurangan nilai.
b. Askep dikumpulkan dalam satu laporan praktik maternitas spt kompetensi, log book dll
dan di jilid
c. Tugas dikumpulkan langsung pada pembimbing institusi.

. K.Peraturan Praktek Klinik Keperawatan

1. Mahasiswa wajib mengikuti praktek klinik keperawatan dengan kehadiran 100%. Bagi
mahasiswa yang tidak hadir karena sakit, wajib menyerahkan surat sakit dari dokter. Bagi
mhs yang tidak menyerahkan surat sakit dari dokter, maka akan mengganti dinas sesuai
dengan jumlah hari tidak masuk.
Mahasiswa yang tidak hadir karena izin maka wajib mengganti dinas sesuai dengan
jumlah hari izinnya. Izin tidak masuk maks 2 hari jika ada kondisi yang sifatnya
emergensi. Bagi mahasiswa yang tidak masuk tanpa keterangan, maka akan mengganti
dinas selama 2 hari. ( kelipatan 2 untuk mengganti dinas di hari berikutnya).
2. Mahasiswa harus sudah ditempat dinas tepat pada waktunya sesuai dengan jam dinas.
Bagi mahasiswa yang telat 30 menit akan pulang mundur dan harus memberi kabar ke ci
ruangan maupun pendidikan. Mahasiswa yang telat hadir lebih dari 1 jam tanpa kabar,
maka dianggal alpa dan wajib mengganti dinas.
3. Mahasiswa wajib mentaati segala peraturan yang berlaku baik yang ditetapkan oleh
pendidikan atau tempat mahasiswa berdinas.
4. Setiap praktek lapangan mahasiswa harus menggunakan pakaian seragam putih-[utih
lengkap dengan atributnya, mengisi daftar absensi, dan identitas lain disesuaikan dengan
kebijakan rumah sakit.
5. Selama mahasiswa praktik / dinas dilarang untuk meninggalkan tempat praktik atau dinas
tanpa seijin pembimbing lapangan atau penanggung jawab tempat mahasiswa tersebut
praktek dinas.
6. Mahasiswa tidak diperkenankan mengganti jadwal dinas tanpa sepengetahuan
pembimbing institusi maupun lahan.
7. Selama praktik mahasiswa/I tidak diperkenakan memakai perhiasan, kecuali jam tangan
, jika dilakukan akan disita. Khusus untuk mahasiswa (laki-laki), rambut diatas kerah
baju, dilarang berkumis dan harus memakai kaos kaki.
8. Setiap mahasiswa /I wajib memegang teguh tatakrama, sopan santun pergaulan dalam
segala tingkah laku.
9. Jika ada hal seperti : kegiatan pendidikan, sakit atau keperluan lainya dimana peserta
didik tidak dapat melaksanakan kegiatan praktek, maka ijin hanya diberikan oleh
pendidikan atas dasar surat keterangan dari dokter yang memeriksa. Mhs harus
menghubungi pembimbing institusi terlebih dahulu, baru pembimbing institusi
menghubungi pembimbing lahan jika tidak masuk dinas.;
10. Jika terdapat masalah selama praktek dapat dipecahkan bersama dengan pembimbing dari
lahan praktek maupun pendidikan.
11. Pada waktu jam makan,mahasiswa/I dapat keluar ruangan secara bergantian atas izin
penanggung jawab ruangan / senior.

L.SANKSI
Sanksi Sanksi yang diberlakukan bagi mahasiswa yang tidak mengikuti peraturan baik
sengaja atau tidak sengaja adalah:

1) Ringan, berupa teguran lisan dari preceptor (CI) akademik dan preceptor klinik dengan
bukti teguran tertulis pada buku panduan
2) Sedang, berupa surat pernyataan dari mahasiswa yang diketahui oleh Ketua Program Studi
dan Koordinator praktek
3) Berat, berupa pernyataan tidak lulus pada program praktek yang bersangkutan dan
diberhentikan sementara berdasarkan SK Ketua Stikes sampai dengan masalah
menemukan pemecahan.

M. SistemPenilaianPraktek.

Sistem penilaian praktek dilaksanakan secara obyektif dari awal hingga akhir praktek,
Adapun Aspek penilaian mencakup :

1. Laporan Pendahuluan : 10%

2. Nilai Supervisi (Praktek + REsponsi) : 20%
3. Target pencapaian : 15%
4. Sikap : 15%
 5. Seminar : 20%
6. Laporan ASkep : 20%
Mahasiswa dinyatakan lulus dengan nilai minimal 3,00.

N. Nama Mahasiswa Dan Pembimbing

NO KELOMPOK I KELOMPOK II
RSUD Depok RSUD Depok
Pembimbing : Pembimbing :
Ns Wd Erty Hikmah,MKM Ns Yuli Yanti,M.Kep

1 Mitha Rizki Aprilian Muhammad Mahifal

2 Indah Gita Prayogo Dimas P
3 Seh Hamdi Difya Sephiana Azzahra
4 Anindia Eka Putri
Anita Aprilia
5 Divi Maziatul Alfi Khoirunnisa Fajrin

6 Irna Putri Wirdianis Anindya Zahra Iskandar

7 Salwa Aulia Gabrilla Hanisha Putri

NO KELOMPOK III KELOMPOK IV

RS SUMBER WARAS RS GPI
Pembimbing: Pembimbing:
Ns. Apriliana Nungki,S.Kep Ns. Iis Sri Patmawati,S.Kep

1 Adi Putri Makarim Henni Nurcahyani

2 Umi Khaerunnisa Ria sari
3 Siti Zahro Mia Arnita
4 Meta Cereka
Jakarta, 20 Januari 2022
Mengetahui,
Ketua Program Studi D III Keperawatan Koordinator Praktik Maternitas
STIKes Pamentas Jakarta

Ns.Yuli Yanti,M.Kep Ns. Mustikawati,S.Kep,M.Kes

 No Dokumen : 02.04.037.00
Tanggal Pembuatan : 20 Januari 2022
No Revisi :-
Prodi D-III Keperawatan STIKes PAMENTAS JAKARTA
Jl. Pertanian Raya No.1, RT.10/RW.4, Lb. Bulus, Kec. Cilandak,
JADWAL DINAS PRAKTIK KLINIK Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12440
KEPERAWATAN MATERNITAS
RSUD DEPOK

TANGGAL : 07 s/d 18 Februari 2022

No Ruang: RUANG NIFAS RUANG VK

Tanggal : 07 08 09 10 11 14 15 16 17 18
Minggu : 1 2
Hari: SN SL RB KM JM SN SL RB KM JM
NAMA MAHASISWA JADWAL DINAS
1 Mitha Rizki Aprilian P S M L P P S M L P
2 Indah Gita P S M L P P S M L P
3 Seh Hamdi P S M L P P S M L P
4
No Ruang: RUANG VK RUANG NIFAS
Tanggal : 07 08 09 10 11 14 15 16 17 18
Minggu : 1 2
Hari: SN SL RB KM JM SN SL RB KM JM
1 Anita Aprilia P S M L P S M L P S
2 Divi Maziatul Alfi P S M L P S M L P S

3 Irna Putri Wirdianis S M L P S P S M L P

4 Salwa Aulia S M L P S P S M L P

1. Dilarang menukar jadwal tanpa sepengetahuan NE / HN / CI Ruangan praktek

2. Datang tepat waktu minimal 15 menit sebelum jam overan dilakukan.
3. Apabila satu hari tidak datang tanpa kabar sesuai jadwal praktek, mahasiswa tersebut wajib mengganti 2
hari praktek lapangan di RS tersebut.

Jakarta, 20 Januari 2022

Mengetahui,
Ketua Program Studi D III Keperawatan Koordinator Praktik Maternitas
STIKes Pamentas Jakarta

Ns.Yuli Yanti,M.Kep Ns. Mustikawati,S.Kep,M.Kes

 No Dokumen : 02.04.037.00
Tanggal Pembuatan : 20 Januari 2022
No Revisi :-
Prodi D-III Keperawatan STIKes PAMENTAS JAKARTA
Jl. Pertanian Raya No.1, RT.10/RW.4, Lb. Bulus, Kec. Cilandak,
JADWAL DINAS PRAKTIK KLINIK Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12440
KEPERAWATAN MATERNITAS
RSUD Depok

TANGGAL : 07 s/d 18 Februari 2022

No Ruang: RUANG NIFAS RUANG VK

Tanggal : 07 08 09 10 11 14 15 16 17 18
Minggu : 1 2
Hari: SN SL RB KM JM SN SL RB KM JM
NAMA MAHASISWA JADWAL DINAS
1 Muhammad Mahifal P S M L P P S M L P
2 Difya Sephiana Azzahra P S M L P P S M L P
3 Anindia Eka Putri P S M L P P S M L P

4
No Ruang: RUANG VK RUANG NIFAS
Tanggal : 07 08 09 10 11 14 15 16 17 18
Minggu : 1 2
Hari: SN SL RB KM JM SN SL RB KM JM
1 Prayogo Dimas P P S M L P S M L P S
2 Khoirunnisa Fajrin P S M L P S M L P S

3 Anindya Zahra Iskandar S M L P S P S M L P

4 Gabrilla Hanisha Putri S M L P S P S M L P

1. Dilarang menukar jadwal tanpa sepengetahuan NE / HN / CI Ruangan praktek

2. Datang tepat waktu minimal 15 menit sebelum jam overan dilakukan.
3. Apabila satu hari tidak datang tanpa kabar sesuai jadwal praktek, mahasiswa tersebut wajib mengganti 2
hari praktek lapangan di RS tersebut.

Jakarta, 20 Januari 2022

Mengetahui,
Ketua Program Studi D III Keperawatan Koordinator Praktik Maternitas
STIKes Pamentas Jakarta

Ns.Yuli Yanti,M.Kep Ns. Mustikawati,S.Kep,M.Kes

 No Dokumen : 02.04.037.00
Tanggal Pembuatan : 20 Januari 2022
No Revisi :-
Prodi D-III Keperawatan STIKes PAMENTAS JAKARTA
Jl. Pertanian Raya No.1, RT.10/RW.4, Lb. Bulus, Kec. Cilandak,
JADWAL DINAS PRAKTIK KLINIK Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12440
KEPERAWATAN MATERNITAS
RS SUMBER WARAS

TANGGAL : 07 s/d 18 Februari 2022

No Ruang: RUANG NIFAS RUANG VK

Tanggal : 07 08 09 10 11 14 15 16 17 18
Minggu : 1 2
Hari: SN SL RB KM
JM SN SL RB KM JM
NAMA MAHASISWA JADWAL DINAS
No Ruang: RUANG VK RUANG NIFAS
Tanggal : 07 08 09 10 11 14 15 16 17 18
Minggu : 1 2
Hari: SN SL RB KM JM SN SL RB KM JM
1 Adi Putri Makarim P S M L P S M L P S
2 Umi Khaerunnisa P S M L P S M L P S
3 S M L P S P S M L P
Siti Zahro
4 Meta Cereka S M L P S P S M L P
1. Dilarang menukar jadwal tanpa sepengetahuan NE / HN / CI Ruangan praktek
2. Datang tepat waktu minimal 15 menit sebelum jam overan dilakukan.
3. Apabila satu hari tidak datang tanpa kabar sesuai jadwal praktek, mahasiswa tersebut wajib mengganti 2
hari praktek lapangan di RS tersebut.

Jakarta, 20 Januari 2022

Mengetahui,
Ketua Program Studi D III Keperawatan Koordinator Praktik Maternitas
STIKes Pamentas Jakarta

Ns.Yuli Yanti,M.Kep Ns. Mustikawati,S.Kep,M.Kes

 No Dokumen : 02.04.037.00
Tanggal Pembuatan : 20 Januari 2022
No Revisi :-
Prodi D-III Keperawatan STIKes PAMENTAS JAKARTA
Jl. Pertanian Raya No.1, RT.10/RW.4, Lb. Bulus, Kec. Cilandak,
JADWAL DINAS PRAKTIK KLINIK Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12440
KEPERAWATAN MATERNITAS
RS GRAHA PERMATA IBU

TANGGAL : 07 s/d 18 Februari 2022

No Ruang: RUANG NIFAS RUANG VK

Tanggal : 07 08 09 10 11 14 15 16 17 18
Minggu : 1 2
Hari: SN SL RB KM
JM SN SL KM RB JM
NAMA MAHASISWA JADWAL DINAS
No Ruang: RUANG VK RUANG NIFAS
Tanggal : 07 08 09 10 11 14 15 16 17 18
Minggu : 1 2
Hari: SN SL RB KM JM SN SL RB KM JM
1 Henni Nurcahyani P S M L P P S M L P
2 Ria sari P S M L P P S M L P
3 P S M L P P S M L P
Mia Arnita
1. Dilarang menukar jadwal tanpa sepengetahuan NE / HN / CI Ruangan praktek
2. Datang tepat waktu minimal 15 menit sebelum jam overan dilakukan.
3. Apabila satu hari tidak datang tanpa kabar sesuai jadwal praktek, mahasiswa tersebut wajib mengganti 2
hari praktek lapangan di RS tersebut.
Jakarta, 20 Januari 2022
Mengetahui,
Ketua Program Studi D III Keperawatan Koordinator Praktik Maternitas
STIKes Pamentas Jakarta

Ns.Yuli Yanti,M.Kep Ns. Mustikawati,S.Kep,M.Kes

 1.TARGET KOMPETENSI KLINIK KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR

MELIHAT DIBANTU MANDIRI

NO KOMPETENSI TARGET Tgl/ Paraf Tgl/ Paraf Tgl/ Paraf
Nama Ci Nama CI Nama CI
Pasien Pasien Pasien
1. Penilaian Apgar Score 1
2. PEMERIKSAAN 1
ANTOPOMETRI (Lingkar 2
Kepala, Lingkar Dada, 3
Lingkar Abdomen ,PB,BB
Dll)
3. Pemeriksaan Fisik Bayi 1
Head To Toe 2
3
4. Mencap Telapak Kaki Bayi 1
5. Memberikan peneng Bayi 1
6. Memberikan Imunisasi 1
Hb 0
7. Memberikan Injeksi 1
Vitamin K
8. Memberikan Tetes Mata 1
9. Merawat Tali Pusat 1
2
3
10. Memandikan Bayi 1
2
11. Membedong Bayi 1
2
3

12. Membantu Memberikan 1

Minum Dengan Sendok 2

13. Mengganti Popok Bayi 1

2
3

2. TARGET KOMPETENSI KLINIK IBU HAMIL

NO TARGET MELIHAT DIBANTU MANDIRI

Tgl/ Paraf Tgl/ Paraf Tgl/ Paraf
Nama Ci Nama CI Nama CI
Pasien Pasien Pasien
1. Pemeriksaan Leopold 1
( L1,L2,L3 dan L4) 2

2. Auskultasi Djj 1
2
3. Pemeriksaan Fisik Ibu 1
Head To Toe 2

5. Menghitung Kontraksi 1
2
3
6. Melakukan Manajemen 1
Nyeri 2
3
10. Mengukur Lila 1
2
3

3. TARGET KOMPETENSI KLINIK POST PARTUM

MELIHAT DI BANTU MANDIRI

NO KOMPETENSI TARGET Tgl/ Paraf Tgl/ Paraf Tgl/ Paraf
Nama CI Nama CI Nama CI
Pasien Pasien Pasien
1. Mengukur Tfu (Tinggi 1.
Fundus Uteri) 2.
3.
2. Mengukur Kontraksi 1.
Uterus 2.
3.
3. Mengobservasi Lochea 1.
(Jumlah Dan Warna) 2.
3
4. Merawat Vulva 1.
(Vulva Hygiene) 2.
3.
5. Perineal Hygiene 1.
2.
3
6. Perawatan Luka Operasi 1.
2.
7.. Pemeriksaan Diastaksis 1.
Recti Abdominis 2.
3.
8. Pemeriksaan Fisik 1.
Payudara 2.
3
9. Pemeriksaan Fisik Daerah 1.
Episiotomi 2.
3
10. Pemeriksaan Fisik Tanda 1.
Homan 2.
3.
11. Perawatan Payudara 1.
2.
12. Memberikan Obat 1.
Supositoria 2.
 3.
13. Memberikan Penkes 1.
Tentang Menyusui Yang
Benar
14. Memberikan Penkes 1.
Tentang Asi Eksklusif
15. Memberikan Penkes 1.
Tentang Kb
16. Memberikan Penkes 1.
Tentang Gizi Ibu Menyusui

4.TARGET KOMPETENSI KLINIK INTRA NATAL

NO KOMPETENSI TARGET MELIHAT DI BANTU MANDIRI

Tgl/ Paraf Tgl/ Paraf Tgl/ Paraf CI
Nama CI Nama CI Nama
Pasien Pasien Pasien
1 Mengajarkan Cara 1.
Meneran Yang Benar
2 Menyiapkan Partus Set 1.
Dan Hecting Set
3 Menyiapkan 1.
Perlengkapan Ibu 2.
4 Menyiapkan 1.
Perlengkapan Bayi 2.
5 Menyiapkan Cairan 1.
DTT
6 Menyiapkan Cairan 1.
Klorin
7 Memenuhi Kebutuhan 1.
Nutrisi Dan Cairan Ibu 2.
3.
8 Memotivasi Ibu Untuk 1.
Meneran Dgn Baik 2.
9. Melakukan Penghisapan 1.
Lendir Pada Bayi Baru
Lahir
10. Men-Cek Kelengkapan 1.
Plasenta
11. Menstimulasi Kontraksi 1.
Uterus
12. Melakukan Imd (Inisiasi 1.
Menyusu Dini)
13. Memandikan Ibu Post 1.
Natal 2.
3.
14. Menggunakan Gurita 1.
Ibu 2.
3.
15. Mencuci Alat-Alat 1.
Partus
16. Melakukan Sterilisasi 1.
Alat 2.
17. Melakukan Observasi 1.
Kala Iv 2.
18. Membuat Partograf 1.

19. Melakukan Cap Jempol 1.

Ibu. 2.

Pembimbing Klinik Maternitas

( )
 No Dokumen : 02.04.028.00
Tanggal Pembuatan :
No Revisi :
STIKes PAMENTAS JAKARTA
Jl. Pertanian Raya No.1, RT.10/RW.4, Lb. Bulus, Kec. Cilandak,
Kota Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12440

PENILAIAN PRAKTEK
SIKAP, KEHADIRAN DAN PENAMPILAN PRAKTEK

NAMA : ………………………………………..
NIM :………………………………………..
TEMPAT PRAKTEK :…………………………………………

PENILAIAN DALAM ANGKA

NO ASPEK YANG DINILAI

1 2 3 4
A. SIKAP
1 Bekerja sistematis
2 Hati-hati dalam bekerja
3 Berkomunikasi selama melakukan prosedur
4 Mempertahankan prinsip kerja
5 Teliti
6 Tanggap terhadap respon klien
7 Memperhatikan kerapihan
8 Menjaga privacy
B. KEHADIRAN
9 Disiplin waktu praktek
10 Prosentase kehadiran
C. PENAMPILAN PRAKTIK
11 Pakaian bersih dan rapih
12 Atribut lengkap
13 Rambut rapih
14 Sopan
Jumlah
Nilai = Jumlah item nilai yang didapat =..........
Jumlah item yang dinilai (14)
Jakarta,....................
Pembimbing

(..............................)
 No Dokumen : 02.04.031.00
Tanggal Pembuatan :
No Revisi :
STIKes PAMENTAS JAKARTA
Jl. Pertanian Raya No.1, RT.10/RW.4, Lb. Bulus, Kec. Cilandak, Kota Jakarta
FORMAT PENILAIAN Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12440
LAPORAN ASKEP

Nama : Kasus :
Ruang/ RS: Minggu Ke- :
Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot
0 1 2
1. Pengkajian
a. Menggunakan pendekatan sistematis dan komprehensif 6
b. Kemampuan menggali masalah klien 4
c. Data yang dikumpulkan lengkap (DS dan DO) 4
d. Melengkapi data penunjang pada status klien 4
e. Ketepatan analisa data 4
2. Diagnosa Keperawatan :
a. Ketepatan merumuskan diagnosa keperawatan 12
b. Jumlah diagnosa keperawatan minimal 2 buah 6
c. Ketepatan memprioritaskan diagnosa keperawatan 8
3. Perencanaan Tindakan Keperawatan
a. Merumuskan tujuan dan kriteria hasil (SMART) 6
b. Ketepatan memprioritaskan tindakan keperawatan 4
c. Merumuskan rencana tindakan keperawatan (ONEC) 4
d. Rencana tindakan terdiri atas mandiri dan kolaborasi 4
4. Implementasi/ Pelaksanaan Tindakan
a. Pelaksanaan sesuai dengan perencanaan 6
b. Mendokumentasikan tindakan yang dilakukan 6
c. Mendokumentasikan respon klien pada pelaksanaan 4
tindakan
d. Kemampuan kolaborasi 4
5. Evaluasi
a. Kualitas isi perkembangan (SOAP) 6
b. Laporan tertulis pendelegasian tugas pada tim kesehatanlain 4

6. Penulisan
a. Sesuai dengan pedoman penulisan 4
TOTAL 100
Keterangan:
Nilai 0 : Tidak dilakukan
Nilai 1 : Dilakukan tapi tidak sempurna
Nilai 2 : Dilakukan dengan sempurna Jakarta,.......................
Preceptor Klinik / Akademik

(....................................)
 No Dokumen : 02.04.030.00
Tanggal Pembuatan :
No Revisi :
STIKes PAMENTAS JAKARTA
Jl. Pertanian Raya No.1, RT.10/RW.4, Lb. Bulus, Kec. Cilandak, Kota
FORMAT PENILAIAN Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12440
LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : Kasus :
RS/Ruang : Minggu ke- :
Nilai
No. Aspek Yang Dinilai Bobot
0 1 2 NxB
1. Susunan Kalimat/Penggunaan Bahasa
Teknik penulisan sesuai pedoman 6
2. Menjelaskan :
a. Pengertian 4
b. Tanda dan Gejala 8
c. Penyebab 8
d. Patofisiologi 8
e. Pathways (pohon masalah) 10
f. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan) 8
3. Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian 10
b. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul 10
c. Perencanaan tindakan keperawatan 8
d. Rasional tindakan keperawatan 8
e. Evaluasi 4
4. Kepustakaan
a. Jumlah literatur minimal 5 dan mutakhir 4
b. Ketepatan cara penulisan kepustakaan 4

Nilai Akhir = (Bobot x Nilai) / 2 NA =

*Keterangan:
Nilai 0: Tidak dilakukan
Nilai 1: Dilakukan tapi tidak sempurna
Nilai 2: Dilakukan dengan sempurna

Jakarta.......................
Preceptor Klinik / Akademik

(.....................................)
 LOGBOOK ADL

Nama Mahasiswa/ NIM :

Ruangan :

TGL/JAM NAMA PASIEN/ KEGIATAN RESPON PARAF

Dx PASISEN CI/PJ
KEPERAWATAN
 LOG BOOK ADL

Nama Mahasiswa/ NIM :

Ruangan :

TGL/JAM NAMA PASIEN/ KEGIATAN RESPON PARAF

Dx PASISEN CI/PJ
KEPERAWATAN
 Tanggal Pembuatan :

No Revisi :

Prodi D-III Keperawatan

STIKes PAMENTAS JAKARTA
JURNAL BIMBINGAN Jl. Pertanian Raya No.1, RT.10/RW.4, Lb. Bulus, Kec. Cilandak, Kota Jakarta
PRAKTEK Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12440
KEPERAWATAN
Nama Pembimbing :
Tempat Praktek :

TANGGAL KEGIATAN BIMBINGAN NAMA PARAF PARAF RUANGAN

/ WAKTU MAHASISWA MHS CI

Mengetahui

Koordinator Praktik

(……………………….)
 No Dokumen : 02.04.080.00
Tanggal Pembuatan :
No Revisi :
STIKes PAMENTAS JAKARTA
Jl. Pertanian Raya No.1, RT.10/RW.4, Lb. Bulus, Kec. Cilandak, Kota Jakarta
FORMAT DOKUMENTASI Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12440
RESUME INTRANATAL

NAMA MAHASISWA : ………………………………………………

TANGGAL PENGKAJIAN : ………………………………………………
NIM : ………………………………….....……….
RS/ RUANGAN : ………………………………………………

LAPORAN PERSALINAN
Pengkajian awal
1. Tanggal……..jam……………
2. TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0 C, RR X/menit
3. Pemeriksaan palpasi abdomen…………
4. Hasil periksa dalam……………
5. Persiapan perineum…………..
6. Dilakukan klisma (ya/tidak) jelaskan……….
7. Pengeluaran pervaginam………
8. Perdarahan pervaginam (ya/ tidak), jelaskan….
9. Kontraksi uterus (frekuensi, kualitas) ......
10. Status janin (hidup/ tidak, jumlah, presentasi)……..

KALA PERSALINAN
Kala I
1. Mulai persalinan tanggal………..jam………
2. Tanda & gejala……….
3. TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0C, RR X/menit
4. Lama kala I……….jam………menit detik
5. Keadaan psikososial…….
6. Kebutuhan khusus klien…….
7. Tindakan……..
8. Pengobatan………
9. Observasi kemajuan persalinan:

Tanggal/ jam Kontraksi uterus DJ Ket

J
Kala II
1. Kala II dimulai: tanggal……..jam………
2. TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0C, RR X/menit
3. Lama kala II….jam.......menit .... detik
4. Tanda & gejala...….
5. Jelaskan upaya meneran………
6. Keadaan psikososial….
7. Kebutuhan khusus…….
8. Tindakan………………

CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam:…….
2. Nilai APGAR menit I...... menit V…….
3. Perineum (utuh/ episiotomy/ rupture) jika rupture, tingkat……….
4. Bonding ibu dan bayi (Inisiasi Menyusu Dini)….
5. TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0C, RR X/menit
6. Pengobatan……..

Kala III
1. Tanda & gejala.............
2. Plasenta lahir jam…....
3. Cara lahir plasenta............
4. Karakteristik plasenta…….
Ukuran..….cm X…….cm X. cm
Panjang tali pusat ..... cm
Jumlah pembuluh darah...........arteri ....... vena
Kelainan…….
5. Perdarahan ...... ml
6. Karakteristik……..
7. Keadaan psikososial………
8. Kebutuhan khusus…..
9. Tindakan……..
10. Pengobatan………..

Kala IV
1. Mulai jam…….
2. TTV TD…….mmHg, Nadi…..X/menit, suhu…..0C, RR X/menit
3. Kontraksi uterus…
4. Perdarahan .......ml, karakteristik ...…..
5. Bonding ibu & bayi …..
6. Tindakan ...….
 BAYI
1. Bayi lahir tanggal/ jam ...….
2. Jenis kelamin……
3. Nilai APGAR .................
4. BB/ PB/ Lingkar kepala bayi…................gram...…..cm ......cm
5. Karakteristik khusus bayi…………………
6. Kaput succedaneum/ cephalhematoma .......
7. Suhu.... oC
8. Anus berlubang/ tertutup ..................
9. Perawatan tali pusat….
10. Perawatan mata…….

Kep.Anak Page 29
 No Dokumen : 02.04.077.00
Tanggal Pembuatan :
No Revisi :
STIKes PAMENTAS JAKARTA
Jl. Pertanian Raya No.1, RT.10/RW.4, Lb. Bulus, Kec. Cilandak, Kota
Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12440
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BAYI BARU LAHIR

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Bayi :
Nama bayi : ____________ Tanggal lahir : Jam : _______ Jenis : _______
No/Tanda identifikasi : ______________Kamar Ibu : ______ Ruang : ______
Tanggal pengkajian : _______________
Orang Tua :
- Nama Ibu : _______________ Nama Ayah : _________________
- Pendidikan : _______________ Pendidikan : _________________
- Pekerjaan : _______________ Pekerjaan : _________________
- Suku bangsa : _______________ Suku bangsa : _________________
- Agama : _______________ Agama : _________________
- Alamat : _______________________________________________
_______________________________________________

Saudara kandung : ________ orang

JENIS KESEHATAN
NO UMUR PENDIDIKAN
KELAMIN SAAT INI
1
2
3
4
5
6

Kep.Anak Page 30
 2. Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian
dilakukan oleh mahasiswa meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan
keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi secara umum)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________

3. Riwayat Antepartum dan Intrapartum

Antepartum
- Masa kehamilan : direncanakan/tidak. ANC : ____ kali, Tempat : ________
- Masalah kesehatan/komplikasi selama kehamilan : ____________________
- Imunisasi TT : ________ kali, Ke I : ___________ Ke II : ______________
Intrapartum
- Masa gestasi : _________ minggu
- Jenis persalinan : spontan/tindakan ( sebutkan ___________________)
- Letak anak : ____________________________________________
- Ditolong oleh : Bidan/dokter : ________________________________
- Apgar Score : _______ menit pertama, ____________menit kelima
- BB lahir : _____ gram, PB : ____ cm, LK : ____ cm, LD : ____ cm
- Lama persalinan : ______ jam, Kala I______ jam, Kala II : ____ jam/menit
- Pecah ketuban : ______ jam/menit, keadaan air ketuban : _____________
- Masalah kesehatan/komplikasi dalam persalinan : ______________________
- Obat-obatan yang didapat : ________________________________________
- Resusitasi yang diberikan pada bayi : ________________________________
- Kelainan/cacat fisik : ada/tidak, jika ada (sebutkan) ____________________

4. Pengkajian Fisik
a.. Keadaan Umum : ____________________
Suhu : _____ C, denyut nadi : ____ x/menit, RR : ___ x/menit
BB sekarang : ______ gram, PB : ____ cm, LK : ___ cm, LLA : ____ cm
Menangis : kuat/lemah/merintih
Kep.Anak Page 31
 b. Sistem Integumen
Warna : __________ Kuku : _________ Nevi : ____________
Hidrasi : __________ Vernik : _________ Lain-lain : _________
Lesi : __________ Lanugo : _________
Eritema : __________ Millia : _________
c. Kepala – Leher :
Kepala
Molding : __________ Fontanel anterior : ______________
Caput succedanum : __________ Fontanel posterior : ______________
Cephalo hematoma: __________ Rambut : ______________
Sutura sagitalis : __________ Lain-lain : ______________
Ukuran lingkar kepala : Sub oksipito-bregmantika : ________ cm
Oksipito-frontalis : ________ cm
Biparietalis : ________ cm
d. Mata :
Simetris : ya/tidak Pengeluaran : __________________
Reflek mata : baik/tidak Conjuntiva/sclera : __________________
e. Telinga
Simetris : ya/tidak. Bentuk : __________ Lubang telinga : ___________
f. Hidung
Pengeluaran : ___________ Pernafasan cuping hidung : ya/tidak
Bersin : ya/tidak
g. Mulut :
Simetris : ya/tidak Palatum mole : ________ Palatum durum : ______
Bibir : _________ Pengeluaran/muntah : ______________________
h. Muka :
Bentuk : ________________ Kelainan : ya/tidak
i. Leher :
Pergerakan leher : _______________ Lain-lain : ____________________
j. Dada
Thoraks :

Kep.Anak Page 32
 Simetris : ya/tidak , gerakan sternum : ___________, retraksi : _________
Clavikula : normal/abnormal
Paru-paru :
Bunyi pernafasan : __________, gerakan pernafasan : __________
RR : ____ x/menit
Jantung : bunyi : __________, murmur : ________ HR : ______x/menit
Lingkar dada : _____________m
f. Abdomen
Distensi : ada/tidak Benjolan : ada/tidak Tali pusat : ____________
Bising usus : ______ x/menit Lain-lain : _____________________ Lingkar
perut : _____________ cm
g. Genitalia/traktus urinarius & anus
1) Laki-laki
Hipospadia/epispadia : _______________________
Testis : sudah turun/belum
Scrotum : edema/tidak , rugae banyak/sedikit
BAK pertama tanggal : _________ jam : ________ Warna : ________
2) Wanita
Labia : mayor/minor _____________ Pengeluaran ________________
BAK pertama : Tgl : _____________ Jam : ________________
Lain-lain : ____________________________________________

Anus
Lubang anus : ada/tidak
BAB pertama : Tgl : _______ Jam : _______ Warna : __________
h. Punggung
Fleksibilitas tulang punggung :________________ Bentuk : simetris/tidak
Lain-lain : ___________________
i. Ekstremitas
Jari tangan : _______ Tremor : ________ Nadi brachial : __________
Jari kaki : _______ Rotasi paha : ______ Nadi femoral : _________

Kep.Anak Page 33
 Pergerakan : _________ Posisi kaki : ______ Lain-lain : ___________
j. Refleks ( dilakukan jika kondisi bayi normal )
Sucking : ____________ Palmer graps : ____________________
Rooting : ____________ Plantar graps : ____________________
Refleks Moro:____________ Tonik neck : ____________________
Stepping : _____________ Swallowing : ____________________
k. Jenis minuman
ASI : ____________ PASI : _____________
Jam pertama diberikan : ___________________

Catatan : Pemeriksaan dilakukan dengan hati-hati dan halus

5. Pemeriksaan Penunjang
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________

6. Penatalaksanaan
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
____________________________________________

Kep.Anak Page 34
 No Dokumen : 02.04.077.00
Tanggal Pembuatan :
No Revisi :
STIKes PAMENTAS JAKARTA
Jl. Pertanian Raya No.1, RT.10/RW.4, Lb. Bulus, Kec. Cilandak, Kota
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN Jakarta Selatan, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 12440
PADA IBU PASCA PARTUM
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU PASCA PARTUM

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : ___________________ Jam Masuk : _________________
Ruang /Kelas : ___________________ No. Kamar : _________________
Tgl. Pengkajian : ___________________ Jam : _________________
1. Identitas
Nama Pasien : _________________ Nama Suami : ___________________
Umur : _________________ U m u r : ___________________
Suku/Bangsa : _________________ Suku/Bangsa : ___________________
Agama : _________________ A g a m a : ___________________
Pendidikan : _________________ Pendidikan : ___________________
Pekerjaan : _________________ Pekerjaan : ___________________
Alamat/Telp : _________________ Alamat /Telp: ___________________
______________________________ _______________________________
Status Perkawinan : _____________ Lama Perkawinan : __________ tahun
Kawin : __________ kali

1. Resume
(Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan oleh
mahasiswa meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Kep.Anak Page 35
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama ( saat ini ) : ______________________________________
______________________________________________________________
b. Riwayat Persalinan Sekarang :
Tanggal persalinan : __________________ Jam ______________
Tipe persalinan : spontan/bantuan : ______________________
Lama persalinan Kala I : ______________ Jam
Kala II : ______________ Jam _________ menit
Kala III : ______________Jam
Jumlah : ______________ Jam _________ menit

Jumlah perdarahan : ______________ cc

Jenis kelamin bayi : _______ BB _______ kg PB ________ cm
APGAR Score : Menit I ________ menit V __________

c. Riwayat Obstetri : P ___ A _____ Anak hidup _______

Kehamilan Persalinan Anak

Anak Umur Komplikasi Keadaan
ke Kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit Nifas Jenis BB PB & umur
sekarang

d. Riwayat Keluarga Berencana ( KB )

Melaksanakan KB : Ya  Tidak 

Kep.Anak Page 36
 Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan :  IUD Pil Suntik
 Implant  Lain-lain ; sebutkan ______________________________
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : ________________________
Masalah yang terjadi : ________________________
Rencana yang akan datang : ________________________
e. Riwayat Imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya : ________________________
Berapa kali diberikan : ________________________
Usia kehamilan pemberian imunisasi : ________________________
f. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Diabetes mellitus Hipertensi
 Jantung Lain-lain, sebutkan ___________________
g. Riwayat Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat
1) Pola Nutrisi/Cairan
Frekuensi makan : _________x/hari
Jenis makanan : _________
Nafsu makan :  baik  tidak nafsu makan, alasan : _______

Alergi/toleransi makanan :  ada  tidak ada, bila ada sebutkan :

_________________________________________________________
Rata-rata BB sebelum hamil : _____ kg.
BB sekarang : _____ kg.
2) Pola Eliminasi :
a) BAB
Frekuensi : ____________x/hari
Karakteristik feses : ____________ defekasi terakhir : _______
Hemoroid : _____________
Keluhan : _____________
b) BAK
Frekuensi : _____________x/hari
Karakteristik urine : _____________
Kep.Anak Page 37
 Keluhan : __________________________________
3) Personal Hygiene
a) Mandi
Frekuensi : ______________ x/hari
b) Oral hygiene
Frekuensi : ______________ x/hari
c) Rambut
Frekuensi : ______________ x/hari
4) Pola Aktifitas/Istirahat dan Tidur
Jenis pekerjaan : ____________________
Waktu bekerja :  pagi  sore  malam
Lama bekerja : ___________________________________________
Hobbi : ___________________________________________
Pembatasan karena kehamilan/kondisi : __________________________
Kegiatan waktu luang : _______________________________
Keluhan dalam beraktifitas : _______________________________
Aktifitas kehidupan sehari-hari :  mandiri  tergantung
Tidur siang :  ya  tidak
Lama tidur : ______________________________
Keluhan/masalah tidur : ______________________________
Kebiasaan sebelum tidur : ______________________________
5) Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan :
a) Merokok :  ya  tidak
Frekuensi : ______________ Jumlah :_____________
Lama pemakaian : __________________________________

b) Minuman keras :  ya  tidak

Frekuensi : __________________________________
Jumlah : __________________________________
Lama pemakaian : __________________________________

Kep.Anak Page 38
 c) Ketergantungan obat :  ya  tidak
Jenis obati : __________________________________
Jumlah : __________________________________
Lama pemakaian : __________________________________
Alasan/keluhan : __________________________________
6) Pola Seksualitas
Masalah seksualitas : ya/tidak, bila ya sebutkan : _______________
7) Riwayat Psikososial
Perencanaan kehamilan : ______________________________
Perasaan pasien & keluarga tentang kehamilan dan persalinan :
________________________________________________________
Kesiapan mental menjadi ibu : ______________________________
Cara mengatasi stress : ______________________________
Tinggal dengan : ______________________________
Peran dalam struktur keluarga : ______________________________
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi : ____________
Harapan dari perawatan saat ini : ______________________________
Faktor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan : ______________
i. Status Sosial Ekonomi :
Penghasilan per bulan :  Rp 250.000 – Rp 500.000
 Rp 500.000- Rp 750.000  Rp.750.000 – Rp 1.000.000
 > Rp 1.000.000
Pengeluaran per bulan : ______________________________________
Jaminan kesehatan : ______________________________________
3. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Kardiovaskuler/Sirkulasi :
Nadi : ____x/menit : Irama  teratur  tidak teratur
Denyut :  lemah  kuat
Tekanan darah : mmHg, Suhu : ______x/menit
Pengisian kapiler : ___________/detik

Kep.Anak Page 39
 Edema :  ya  tidak
 Muka  tungkai bawah  periorbita
Konjungtiva : ________________ Sklera : _______________

Riwayat peningkatan tekanan darah : ya/tidak

Riwayat penyakit jantung : ya/tidak, bila ya sebutkan : _________
Keluhan : _________________________________________________
b. Sistem Pernafasan
Jalan nafas :  bersih  sumbatan  sputum  lendir
Frekuensi : ____________x/menit
Irama :  teratur  tidak teratur
Kedalaman :  dalam  dangkal
Batuk :  ya  tidak  produktif  non produktif
Sputum :  putih  kuning  hijau
Konsistensi :  kental  encer
Suara nafas :  bronkhovesikuler  ronchi
 wheezing  vesikuler/normal
c. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi :  caries  tidak
Stomatitis :  ya  tidak
Lidah kotor :  ya  tidak
Memakai gigi palsu :  ya  tidak
Bau mulut :  ya  tidak
Muntah :  ya  tidak
Isi :  makanan  cairan darah
Warna :  sesuai warna makanan  coklat
 kuning  hitam
Kesulitan menelan :  ya  tidak
Mual :  ya  tidak
Nafsu makan :  baik  kurang  meningkat

Kep.Anak Page 40
 Nyeri daerah perut :  ya  tidak
Rasa penuh di perut :  ya  tidak
BB sekarang : ________ kg, TB: _________cm
Bentuk tubuh : ___________________________
Membran mukosa : ___________________________
Lingkar lengan atas : _________________________cm
BAB :  ya  tidak
Warna feses :  kuning  coklat
Hemoroid :  ada  tidak
Keluhan : ___________________________________________

d. Neurosensori
Status mental :  orientasi  disorientasi
Memakai kaca mata :  ya  tidak
Alat Bantu dengar :  ya  tidak
Gangguan bicara :  ya  tidak
Sakit kepala :  ya  tidak
e. Sistem Endokrin
Gula darah : _______mg/dl
f. Sistem Urogenital
BAK
Pola rutin : ______x/hari  terkontrol  tidak terkontrol
Jumlah : ________cc
Warna :  kuning  kuningkeruh/kecoklatan
Keluhan : ___________________
g. Sistem Integumen :
Turgor kulit :  baik elastis  sedang  buruk
Warna kulit :  pucat  sianosis  kemerahan
Keadaan kulit :  baik tdp lesi  insisi operasi

Kep.Anak Page 41
  kloasma gravidarum
Kebersihan kulit :  bersih  kotor
Keadaan rambut :  bersih  kotor
h. Sistem Muskuloskeletal :
Kesulitan dalam pergerakan :  ya  tidak
Ekstrimitas : tungkai :  simetris  tidak
Tanda Homan _____________________
Oedema :  ya  tidak Varices :  ya  tidak
Reflek patella : ________________________
i. Dada dan Axilla
Mammae membesar :  ya  tidak
Areola mammae : ________________________
Papila mammae : inveted/datar/exverted
Kolostrum keluar :  ya  tidak
Produksi ASI :  ya  tidak
Sumbatan ASI :  ya  tidak
Pemberian ASI :  ya  tidak, bila ya ____ jam setelah
Pembengkakan :  ya  tidak, nyeri  ya  tidak
J. Perut/Abdomen :
Tinggi fundus uteri : ______________
Kontraksi / after pain : ______________
Konsistensi uterus : ______________
Luka operasi : ______________
Tanda infeksi : ______________
Diastasis rekti abdominis : panjang : _____ cm lebar : _______cm
k. Anogenital :
Lochea : ________________
Warna : ________________
Jumlah : _________________
Bau : _________________
Perineum : utuh/laserasi : _______________

Kep.Anak Page 42
 Episiotomi : ____________ jenis : __________
Tanda-tanda REEDA : _________________

4. Pemeriksaan Penunjang
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________

5. Penatalaksanaan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________

Kep.Anak Page 43
Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

Kep.Anak Page 44
Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

DS :

DO:

Kep.Anak Page 45
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi Jelas
( Problem & Etiologi )

Kep.Anak Page 46
B. PERENCANAAN KEPERAWATAN
( Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen )

Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Paraf &
Tgl. No. Keperawatan Rencana Tindakan
Hasil nama jelas
(PES)

Kep.Anak Page 47
C. PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Paraf dan
Tgl./ No.
Tindakan Keperawatan dan Hasil Nama Jelas
Waktu DK.

Kep.Anak Page 48
D. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

Paraf dan
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP)
Nama Jelas
DK. Jam (Mengacu pada tujuan)

Kep.Anak Page 49
Kep.Anak Page 50