_____

________________________________________________________

BUKU PANDUAN KEGIATAN MAHASISWA

PRAKTIKPRIMARY HEALTH CARE (PHC) II
TAHUN AJAR 2020/2021

Disusun Oleh:
Ferianto, S. Kep., Ns., M.Kep

Koordinator:
Ferianto, S. Kep., Ns., M.Kep

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

YOGYAKARTA
Jln. Brawijaya Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55294
Telp. (0274) 4342000, Fax. (0274) 4342542, Email: Info@fkesunjaya.ac.id
Website: www.unjaya.ac.id

1|Page
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa, atas karunia-Nya sehingga Buku
Pedoman Kegiatan Mahasiswa untuk mata kuliah Primary Health Care II ini bisa kami terbitkan
sebagai panduan mahasiswa maupun pembimbing untuk mendampingi dan memfasilitasi
mahasiswa melakukan aktivitas pembelajaran selama 3 minggu praktik di Puskesmas dan
Sekolah.
Praktik klinik keperawatan merupakan kegiatan yang ditujukan agar mahasiswa mampu
mengaplikasikan ketrampilan ketrampilan yang telah didapat dalam pembelajaran akademik
kepada pasien dengan kondisi yang sebenarnya. Praktik klinik ini juga sebagai proses early
exposure mahasiswa sehingga mahasiswa dapat mendapat gambaran, memahami dan beradaptasi
dengan keadaan riil perawat di lapangan.
Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada tim pengembang baik yang terlibat secara
langsung maupun memberikan kontribusi secara tidak langsung dalam penyusunan BPKM ini.
Akhir kata semoga buku panduan ini memberikan manfaat.

Yogyakarta, 4 Januari 2021

Penyusun

2|Page
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.........................................................................Error! Bookmark not defined.

DAFTAR ISI.......................................................................................Error! Bookmark not defined.
BAB I INFORMASI UMUM..............................................................Error! Bookmark not defined.
BAB II TUJUAN & CAPAIAN PEMBELAJARAN..........................Error! Bookmark not defined.
BAB III PROSES BIMBINGAN & PELAKSANAAN PRAKTIK................................................19
BAB IV EVALUASI PRAKTIK....................................................................................................32
BAB V DAFTAR PUSTAKA.............................................................Error! Bookmark not defined.
LAMPIRAN....................................................................................................................................36

3|Page
 PRIMARY HEALTH CARE (PHC) II

Jumlah SKS : 3 SKS (PL: 3 sks)

Waktu Pelaksanaan : 3 (tiga) minggu
Tempat : 1. Wilayah Kerja Puskesmas Sleman
2. Wilayah Kerja Puskesmas Kota Yogyakarta
3. Wilayah Kerja Puskesmas Bantul

Dengan unit yang digunakan :

a. Ruang Poli Umum
b. Ruang KIA

Koordinator MA : Ferianto, S. Kep., Ns., M.Kep

Tim Pembimbing : Tim Pembimbing Departemen Komunitas
Tim Pembimbing Depertemen Gawat Darurat
Tim Pembimbing Departemen Medikal Bedah
Tim Pembimbing Depertemen Maternitas
Tim Pembimbing Departemen Anak
Pembimbing klinik yang ditunjuk puskesmas

4|Page
 BAB I
INFORMASI UMUM

A. VISI DAN MISI PROGRAM STUDI

1. Visi
“Menghasilkan lulusan yang unggul dan terdepan dalam bidang pelayanan kesehatan
primer di tingkat nasional serta mewarisi nilai-nilai kejuangan Jenderal Achmad Yani”.
2. Misi
a. Melaksanakan pendidikan bidang keperawatan yang bermutu dan responsive terhadap
kemajuan ilmu dan teknologi dalam pelayanan kesehatan primer
b. Melaksanakan kegiatan penelitian yang unggul di bidang keperawatan berdasarkan
ilmu pengetahuan, teknologi, dan budaya bangsa, dan menghasilkan produk-produk
inovasi berbasis pelayanan kesehatan primer
c. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat di bidang keperawatan yang
berdayaguna dan berhasil guna di bidang pelayanan kesehatan primer
d. Melakukan kerja sama yang berkelanjutan dengan stakeholder untuk mewujudkan
daya saing global.
e. Menyelenggarakan dan mengembangkan manajemen yang baik dan mandiri (Good
University Governance).
f. Mendalami dan mengembangkan nilai-nilai kejuangan Jenderal Achmad Yani untuk
diterapkan oleh sivitas akademika dan pendukungnya.

B. DESKRIPSI MATA KULIAH

Mata Kuliah Primary Health Care (PHC) II merupakan mata kuliah lanjutan dari mata kuliah PHC
I. Praktik PHC II akan memberikan gambaran dan pengalaman nyata dalam melakukan asuhan
keperawatan pada area keperawatan maternitas, KMB (endokrin, imunologi, pencernaan,
perkemihan, pernapasan, kardiovaskuler dan hematologi), keperawatan anak, keperawatan jiwa di
level faskes tingkat 1 dan program UKS dengan menekankan pada upaya promotif dan preventif.
Kompetensi dalam PHC II ini merupakan sintesa dari konsep dan prinsip antara Keperawatan
Medikal Bedah, Keperawatan Anak, Keperawatan Maternitas, dan Keperawatan Jiwa pada konteks
layanan kesehatan dasar (puskesmas) dan sekolah (UKS). Mata ajar ini memiliki beban studi 3 SKS
(3 sks praktik lapangan). Pengalaman belajar dan bimbingan mahasiswa diperoleh melalui metode
pembelajaran yang berfokus pada peserta didik (Student Centered Learning) sesuai dengan etika,
moral serta legal keperawatan.

5|Page
 BAB II
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER

A. POKOK BAHASAN
Fokus pembelajaran praktik PHC II adalah mengaplikasikan konsep dasar primary health care
melalui asuhan keperawatan pada individu sebagai sasaran sehat maupun sakit dengan pendekatan
promotif dan preventif tanpa mengabaikan kuratif dan rehabilitatif. Pokok bahasan dan sub pokok
bahasan yang menunjang pencapaian kompetensi praktik PHC II diantaranya:
1. Asuhan Keperawatan pada anak
2. Asuhan Keperawatan pada ibu hamil
3. Asuhan Keperawatan pada ibu postpartum
4. Asuhan Keperawatan pada wanita usia subur dengan atau tanpa gangguan reproduksi
5. Asuhan Keperawatan klien dengan gangguan sistem endokrin
6. Asuhan Keperawatan klien dengan gangguan sistem imunologi
7. Asuhan Keperawatan klien dengan gangguan sistem pencernaan
8. Asuhan Keperawatan klien dengan gangguan sistem perkemihan
9. Asuhan Keperawatan klien dengan gangguan sistem pernafasan
10. Asuhan Keperawatan klien dengan gangguan sistem kardiovaskuler
11. Asuhan Keperawatan klien dengan gangguan sistem hematologi
12. Asuhan keperawatan pada area keperawatan jiwa (pada ibu hamil, bayi, anak todler, pra sekolah,
usia sekolah, remaja, dewasa dan lansia) dan dengan gangguan konsep diri, kecemasan dan
kehilangan, ketidakberdayaan dan keputusasaan dan distres spiritual
13. Analisis program UKS

B. CAPAIAN PEMBELAJARAN
1. Capaian Pembelajaran Program Studi
a. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan sikap religius (S1)
b. Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas berdasarkan agama,moral, dan
etika (S2)
c. Menginternalisasi nilai, norma, dan etika akademik (S3)
d. Berperan sebagai warga negara yang bangga dan cinta tanah air memiliki nasionalisme serta
rasa tanggung jawab pada negara dan bangsa (S4)
e. Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, agama, dan kepercayaan,serta pendapat
atau temuan orisinal orang lain (S5)
f. Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat, berbangsa,bernegara, dan
kemajuan peradaban berdasarkan pancasila (S6)
g. Bekerja sama dan memiliki kepekaan sosial serta kepedulian terhadap masyarakat dan
lingkungan (S7)
h. Taat hukum dan disiplin dalam kehidupan bermasyarakat dan bernegara (S8)
i. Menginternalisasi semangat kemandirian, kejuangan, dan kewirausahaan (S9)
j. Menunjukkan sikap bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang keahliannya secara mandiri
(S10)

6|Page
 k. Mampu bertanggung gugat terhadap praktik profesional meliputi kemampuan menerima
tanggung gugat terhadap keputusan dan tindakan profesional sesuai dengan lingkup praktik di
bawah tanggungjawabnya, dan hukum/peraturan perundangan (S11)
l. Mampu melaksanakan praktik keperawatan dengan prinsip etis dan peka budaya sesuai
dengan Kode Etik Perawat Indonesia (S12)
m. Memiliki sikap menghormati hak privasi, nilai budaya yang dianut dan martabat klien,
menghormati hak klien untuk memilih dan menentukan sendiri asuhan keperawatan dan
kesehatan yang diberikan, serta bertanggung jawab atas kerahasiaan dan keamanan informasi
tertulis, verbal dan elektronik yang diperoleh dalam kapasitas sesuai dengan lingkup
tanggungjawabnya (S13)
n. Menunjukkan sikap dan perilaku menaati seluruh peraturan akademik dan kemahasiswaaan
(S14)
o. Menunjukkan sikap berani dalam membuat keputusan yang benar (S15)
p. Menunjukkan sikap gigih dalam menyelesaikan setiap tugas akademik dan non akademik yang
diberikan (S16)
q. Menunjukkan prestasi dalam berbagai bidang (akademik, olah raga, kompetisi ilmiah,
organisasi) (S17)
r. Menunjukkan sikap cinta tanah air (S18)
s. Melaksanakan program dalam upaya preventif di level masyarakat dusun dengan berdasarkan
evidence (KK18)
t. Mampu melaksanakan program dalam upaya preventif di sebuah institusi kerja dengan
berdasarkan evidence (KK19)
u. Mampu melaksanakan program dalam upaya preventif di sebuah institusi sekolah dengan
berdasarkan evidence (KK20)
v. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada area (keperawatan medikal bedah,
keperawatan anak, keperawatan maternitas, keperawatan jiwa, keperawata gawat darurat di
level pelayanan faskes tingkat I (KK21)

2. Capaian Pembelajaran Stase (CP MK)

a. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada area keperawatan maternitas ( wanita usia subur, ibu
hamil, ibu nifas, bayi baru lahir dan wanita dengan gangguan reproduksi ) di level pelayanan primer
(faskes tk I) (S1, S2, S3, S4, S5, S6, S7, S8, S9, S10, S11, S12, S13, S14, S15, S16, S18, KK21)
b. Melakukan kegiatan preventif pada sasaran individu wanita sehat, hamil, pasca melahirkan atau wanita
dengan gangguan reproduksi dan keluarga di level masyarakat dusun dengan berdasarkan evidence
(S1, S2, S3, S4, S5, S6, S7, S8, S9, S10, S11, S12, S13, S14, S15, S16, S18, KK15)
c. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada area KMB ( endokrin, imunologi, pencernaan,
perkemihan, pernapasan, kardiovaskuler dan hematologi) di level pelayanan primer (faskes tk I) (S1,
S2, S3, S4, S5, S6, S7, S8, S9, S10, S11, S12, S13, S14, S15, S16, S18, KK21)
d. Melakukan kegiatan preventif pada sasaran individu dewasa dan keluarga dengan konidisi sehat atau
sakit pada sistem endokrin, imunologi, pencernaan, perkemihan, pernapasan, kardiovaskuler dan
hematologi (akut dan kronik) di level masyarakat dusun dengan berdasarkan evidence (S1, S2, S3, S4,
S5, S6, S7, S8, S9, S10, S11, S12, S13, S14, S15, S16, S18, KK15)
e. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada area keperawatan anak yang berfokus pada anak sehat
dan sakit akut di level pelayanan primer (faskes tingkat I) (S1, S2, S3, S4, S5, S6, S7, S8, S9, S10,
S11, S12, S13, S14, S15, S16, S18, KK21)

7|Page
 f. Melakukan kegiatan preventif pada sasaran individu anak sehat dan sakit (akut dan kronik ) dan
keluarga di level masyarakat dusun dengan berdasarkan evidence (S1, S2, S3, S4, S5, S6, S7, S8, S9,
S10, S11, S12, S13, S14, S15, S16, S18, KK15)
g. Mampu melakukan asuhan keperawatan pada area keperawatan jiwa (pada ibu hamil, bayi, anak todler,
pra sekolah, usia sekolah, remaja, dewasa dan lansia) dan dengan gangguan konsep diri, kecemasan
dan kehilangan, ketidakberdayaan dan keputusasaan dan distres spiritual di level pelayanan primer
(komunitas dan puskesmas) (S1, S2, S3, S4, S5, S6, S7, S8, S9, S10, S11, S12, S13, S14, S15, S16,
S18, KK21)
h. Mampu terlibat dan menjalankan upaya preventif di institusi sekolah dengan
pendampingan/pengawasan (P3) (S1, S2, S3, S4, S5, S6, S7, S8, S9, S10, S11, S12, S13, S14, S15,
S16, S18, KK20)
3. Kompetensi lulusan dan pencapaiannya

No TOPIK KAJIAN D PENAMPILAN TARGET

TUGAS TERSTRUKTUR DAN DISKUSI KASUS
POLI KIA (BALITA)
Askep Balita sehat 4 3 1
Askep anak usia sekolah sekolah 4 3 1
Askep Remaja sehat 4 3 1
Askep anak sakit berdasarkan MTBS 4 3 2
Pre dan Post Conference Askep kelolaan 1 4 1
POLI KIA (IBU)
Askep pada wanita dengan sistem reproduksi 4 4 1
Askep ibu hamil 4 3 1
Askep ibu nifas 4 4 1
Askep wanita dengan gangguan reproduksi 4 3 1
Pre dan Post Conference Askep kelolaan 1 4 1
POLI UMUM (KMB)
Askep pada pasien dengan gastritis 4 5 1
Askep pada pasien dengan gagal ginjal 4 5 1
Askep pada pasien dengan asma 4 5 1
Askep pada pasien dengan hipertensi 4 5 1
Askep pada pasien dengan anemia 4 5 1
Askep pada kasus DM 4 5 1
Askep pada kasus arthritis rheumatoid 4 5 1
Pre dan Post Conference Askep kelolaan 1 4 1
POLI UMUM DAN POLI KIA
Askep kesehatan jiwa pada ibu hamil 4 3 1
Askep keseahtan jiwa pada ibu yang memiliki
4 3 1
bayi
Askep kesehatan jiwa pada anak pra sekolah 4 3 1
Askep kesehatan jiwa anak usia sekolah 4 3 1
Askep keseahtan jiwa pada usia remaja 4 3 1
Askep kesehatan jiwa pada dewasa 4 3 1
Askep kesehatan jiwa pada lansia 4 3 1
Pre dan Post Conference Askep kelolaan 1 4 1
SEKOLAH
Analisis program UKS (Kelompok)
2 Tugas Terstruktur (resume) 4 4 10

8|Page
 No TOPIK KAJIAN D PENAMPILAN TARGET
3 Membuat asuhan komprehensif pada klien di KIA, Poli 4 4 1
Umum, IGD (ujian, dokumentasi dan responsi)
4 Diskusi kasus (Small Group Discussion) di pelayanan 4 4 2
kesehatan, keluarga

KOMPETENSI KETERAMPILAN KLINIS KEPERAWATAN

POLI KIA (BALITA)
5 Penatalaksanaan anak sakit dengan MTBS 4 4 1
(manajemen diare, manajemen anak dengan batuk,
manajemen anak dengan demam)
Melakukan pendidikan kesehatan pada anak 4 3 1
beserta keluarga tentang ISPA
Melakukan pendidikan kesehatan pada anak 4 3 1
beserta keluarga tentang diare
Melakukan pendidikan kesehatan pada anak 4 3 1
beserta keluarga tentang perawatan gigi
Melakukan pendidikan kesehatan pada anak 4 3 1
beserta keluarga tentang perawatan demam
Melakukan pendidikan kesehatan pada anak 4 3 1
beserta keluarga tentang otitis media
Melakukan pendidikan kesehatan pada anak 4 3 1
beserta keluarga tentang asma
Melakukan pendidikan kesehatan pada anak 4 3 1
beserta keluarga tentang sprain dan strain
Melakukan skrining tumbuh kembang balita 4 3 2
(DDST)
Melakukan skrining tumbuh kembang anak 4 3 1
sekolah
Melakukan skrining tumbuh kembang remaja 4 3 1
6Membantu menyiapkan kebutuhan imunisasi dasar 4 4 1
pada anak sehat
12 Mengkaji malnutrisi energi protein pada balita 4 4 1
(Mengukur BB, TB, pengkajian fisik)
POLI KIA (IBU)
15 Melakukan pendidikan kesehatan tentang
4 4 1
metode kontrasepsi
Melakukan pendidikan kesehatan tentang gizi
4 4 1
ibu hamil
Melakukan pendidikan kesehatan tentang
4 4 1
anemia kehamilan
Melakukan pendidikan kesehatan tentang Ca
4 4 1
serviks
Mengajarkan senam hamil 4 2 1
Membantu melakukan skrining anemia ibu
4 4 1
hamil
Mengajarkan senam nifas 4 2 1
Membantu melakukan deteksi dini Ca serviks
4 2 1
(IVA test)
Terlibat dalam kegiatan pelayanan KB 2 2 1
16 Melakukan pengkajian antenatal care/ ibu hamil 4 4 1

9|Page
 No TOPIK KAJIAN D PENAMPILAN TARGET
17 Melakukan pengkajian anemia pada ibu hamil 4 4 1
18 Melakukan pengkajian pada ibu hamil risiko tinggi 4 4 2
(pre eklemsia, eklamsia, HIV/AIDS, DM)
19 Melakukan pemeriksaan fisik ibu post partum 4 4 1
21 Manajemen laktasi (crack nipple, inverted nipple) 4 4 1
POLI UMUM DAN IGD (KMB)
Melakukan pendidikan kesehatan tentang
4 3 1
arthritis rheumatoid
Melakukan pendidikan kesehatan tentang
4 3 1
penyakit asma
Melakukan pendidikan kesehatan tentang diit
4 3 1
(Hipertensi, DM, gastritis)
Melakukan pendidikan kesehatan tentang
perilaku manajemen diri pada pasien gagal 4 4 1
ginjal
Melakukan pendidikan kesehatan tentang
4 3 1
anemia
Mengajarkan senam kaki DM 4 5 1
Membantu melakukan skrining kadar gula
4 2 1
darah (di Puskesmas)
Melakukan Pengukuran tekanan darah 4 2 1
Mengajarkan pijat hipertensi 4 5 1
27 Melakukan perawtan luka 3 3 1
28 Melakukan irigasi mata/ telinga 3 3 1
29 Melakukan pemasangan kateter urin/ Douer catheter 3 3 1
30 Melakukan interpretasi hasil pemeriksaan gula darah 4 4 3
31 Penatalaksanaan kasus reaksi anafilaksis 3 3 1
32 Penatalaksanaan kasus keracunan makanan/ gas 3 3 1
33 Penatalaksanaan kasus kejang demam 3 3 1
34 Penatalaksanaan kasus asma 3 3 1
35 Penatalaksanaan kasus DM tipe hipoglikemia ringan 3 3 1
41 Membantu pengaturan posisi pada migrain/ tension 4 4 1
headache
45 Membantu penatalaksanaan Bronchitis akut 4 4 1
47 Melakukan pengkajian Pneumonia, bronkopneumonia 4 4 1
49 Mengkaji dan mengelola Hipertensi esensial 4 4 1
50 Membantu penatalaksanaan nyeri pada Infeksi saluran 4 4 1
kemih, gastritis (manajemen nyeri)
54 Melakukan pemenuhan cairan pada demam dengue 4 4 1
RUANG IGD, KIA DAN POLI
66 Membantu penatalaksanaan Influenza pada balita, dewasa 4 4 1
dan lansia
67 Berkolaborasi memberikan nebulisasi pada balita, dewasa 4 4 4
dan lansia dengan asma
69 Penatalaksanaan demam tifoid pada balita dan dewasa 4 4 2
70 Mengkaji status nutrisi pada balita dan lansia 4 4 4
71 Melakukan pengkajian anemia defiensi besi pada ibu 4 4 1
hamil, balita, remaja dan lansia
72 Membantu penatalaksanaan kasus tonsilitis 3 3 1
73 Mengajarkan manajemen nyeri pada bumil, balita, 4 4 3
dewasa dan lansia
74 Melakukan pengukuran TTV pada bumil, balita, dewasa 4 4 10
dan lansia

10 | P a g e
 No TOPIK KAJIAN D PENAMPILAN TARGET
SEKOLAH
Pengkajian kesehatan jiwa di sekolah
(Bullying, kecemasan, stres sekolah) 4 3 1
(Kelompok)
Pengkajian tentang pengetahuan sex education
4 3 1
di sekolah (Kelompok)
Pengkajian perilaku merokok dan NAPZA
4 3 1
(Kelompok)
Promosi kesehatan kesehatan reproduksi 4 3 2
Promosi kesehatan kekerasan di sekolah 4 3 1
Promosi kesehatan perkembangan anak 4 3 1
Promosi kesehatan tentang merokok dan
4 3 1
NAPZA
Promosi Kesehatan pada kecemasan 4 3 1
Melakukan pengkajian head to toe pada AUS 4 4 1
81 Melakukan skrining penglihatan, pendengaran, scoliosis 4 4 1
dan karies gigi pada AUS

Ket:
D: Kedalaman
Kategori:
1: Mengetahui dan menjelaskan
2. Pernah melihat atau mendemonstrasikan
3. Pernah melakukan atau menerapkan dibawah supervisi
4. Mampu melakukan secara mandiri
Penampilan
Kategori:
1. Tidak terampil
2. Cukup terampil tidak efisien
3. Cukup mahir jika dibantu
4. Mahir,PD, cukup bijaksana
5. Mahir, PD bijaksana

11 | P a g e
C. RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER

Mgg Sub CP MK Indikator Kriteria dan Bentuk Penil Metode Pembelaj Pengalaman Belajar Materi Pembelajaran Bobot Pe
Ke- aian aran nilaian
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1 CP MK 1: 1. Ketepatan dalam Kriteria: Small group discu  Tutorial klinik (Small gro 1. Asuhan
Mampu melakukan membuat dan 1. Ketepatan dalam m ssion up discussion): Mahasisw keperawatan
asuhan keperawatan merumuskan asuhan elakukan teknik pe TM: 1x(2x60”) a mendiskusikan kasus kel sistem
pada area keperawatan ngkajian olaan bersama dengan rek reproduksi pada
keperawatan 2. Ketepatan dalam 2. Ketepatan dalam pe Pengkajian pasien an satu kelompok dan pem wanita
maternitas ( wanita menyampaikan hasil negakkan diagnosa BT+BM: bimbing. Masing-masing 2. Asuhan
usia subur, ibu pengkajian terkaitr keperawatan (1x60)+(3x60”) mahasiswa menjelaskan k Keperawatan
hamil, ibu nifas, dengan kondisi klien 3. Ketepatan dalam m onsep fisiologi dan merum pada ibu hamil
bayi baru lahir dan emprioritaskan dia Laporan tertulis uskan asuhan keperawatan 3. Asuhan
wanita dengan gnosa keperawatan (LP dan Askep): yang tepat pada pasien keperawatan
gangguan 4. Ketepatan dalam m BT+BM:  Pengkajian pasien: Mahasi pada ibu nifas
reproduksi ) di level enyusun tujuan dan (1x60)+(3x60”) swa melakukan wawancar 4. Asuhan
pelayanan primer kriteria hasil a dan pemeriksaan fisik da keperawatan
(faskes tk I) 5. Ketepatan dalam m n analisis pemeriksaan lab pada wanita
enyusun intervensi oratorium untuk merumus dengan
keperawatan kan permasalahan pasien gangguan
wanita  Laporan tertulis: Mahasis sistem
6. Ketepatan dalam m wa membuat laporan pend reproduksi
enjelaskan terkait k ahuluan kasus kelolaan be
ondisi pasien kelola rdasarkan teori dan mendo
an secara komprehe kumentasikan proses kepe
nsif rawatan pada pasien kelol
aan secara komprehensif d
Bentuk penilaian: ari pengkajian sampai eval
Indikator 1-2: uasi’
 Small group discussio  Mahasiswa hanya
n mengambil 1 kasus dari 4
 Laporan LP dan askep kasus
pasien

1 CP MK 2 1. Ketepatan membuat Kriteria Pembuatan Diskusi mandiri dalam 1. Pendidikan

Melakukan rencana promosi 1. Ketepatan penguasan proposal kelompok kecil kesehatan

12 | P a g e
 kegiatan preventif kesehatan terkait teori dan konsep’ Pendidikan tentang metode
pada sasaran pemenuhan kebutuhan 2. Ketepatan dalam kesehatan kontrasepsi
individu wanita pada ibu hamil membuat proposal BT+BM1x60)+ 2. Pendidikan
sehat, hamil, pasca 2. Ketepatan dalam promosi kesehatan (3x60”) Pemberian Pendidikan keseahatan
melahirkan atau melakukan pendidikan 3. Ketepatan dan kesehatan tentang gizi ibu
wanita dengan kesehatan sesuai kesesuaian dalam Penkes hamil
gangguan dengan tujuan dan melakukan TM=(4x60”) 3. Pendidikan
reproduksi dan sasaran pendidikan kesehatan keseahatan
keluarga di level tentang anemia
masyarakat dusun ibu hamil
dengan berdasarkan Bentuk penilaian 4. Pendidikan
evidence Indikator Keseahtan Ca
 Penilaian proposal Serviks
promosi kesehatan
 Penilaian performa
saat melakukan
pendidikan
kesehatan

1 Sistematis melakukan Kriteria Kegiatan DOPS: ... Senam Hamil

pemeriksaan dan prosedur
1. Ketepatan dalam Prosedural Bedside Teaching Skrining anemia ibu
mendemonstrasika TM=4x60” Kegiatan Prosedural:... hamil
n prosedur senam Senam Nifas
hamil Deteksi dini Ca
2. Ketepatan dalam serviks (IVA Test)
melakukan skrining
anemia ibu hamil
3. Ketepatan dalam
melakukan senam
nifas
4. Ketepatan dalam
melakukan IVA
Test

Bentuk penilaian :
1. DOPS
2. Keaktifan
mengikuti BST

1 CP MK 5 1. Ketepatan menerapkan Kriteria : Small group discu  Small group discussion : 1. Askep pada balita CP MK

13 | P a g e
Mampu melakukan teknik komunikasi 1. Ketepatan ssion mahasiswa mendiskusikan sehat 5
asuhan keperawatan terapeutik dan efektif menjelaskan konsep TM: 1x(2x60”) kasus kelolaan bersama 2. Askep bayi Mampu
pada area dalam proses maupun 2. Ketepatan dengan rekan satu 3. Askep usia melakuka
keperawatan anak evaluasi selama praktik penyusunan asuhan Pengkajian pasien toddler n asuhan
kelompok dan
yang berfokus pada 2. Ketepatan menjelaskan keperawatan BT+BM: 4. Askep anak keperawa
anak sehat dan sakit pertumbuhan dan 3. Ketepatan (1x60)+(4x60”) pembimbing. Masing- preschool tan pada
akut di level perkembangan bayi menjelaskan hal yang masing mahasiswa 5. Askep pada anak area
pelayanan primer 3. Ketepatan menjelaskan berhubungan dengan Laporan tertulis menjelaskan konsep usia sekolah keperawa
(faskes tingkat I) pertumbuhan dan kondisi dan askep (LP dan Askep): pertumbuhan dan 6. Askep pada tan anak
perkembangan anak yang disusun selama BT+BM: perkembangan remaja sehat yang
toddler praktik, diskusi, (1x60)+(4x60”) berdasarkan tahapan usia 7. Penatalaksanaan berfokus
4. Ketepatan menjelaskan presentasi anak sakit pada
dan merumuskan asuhan
pertumbuhan dan berdasarkan anak
perkembangan anak Bentuk penilaian keperawatan yang tepat MTBS sehat dan
usia pra sekolah 1. Observasi peforma pada pasien. Setiap a. Penatalaksana sakit akut
5. Ketepatan menjelaskan dan kinerja selama mahasiswa belajar untuk an tanda di level
pertumbuhan dan proses: Log book, memperhatikan, bertanya, bahaya umum pelayana
perkembangan anak kinerja praktik, berargumen dan diskusi b. Penatalaksana n primer
usia sekolah problem solving sesuai dengan kasus yang an anak batuk (faskes
6. Ketepatan menjelaskan 2. Observasi performa dan sukar tingkat I)
diambil. Diharapkan
anak usia remaja dalam diskusi dan bernafas
7. Ketepatan dan tanya jawab : Log semua mahasiswa mampu c. Penatalaksana
kelengkapan melakukan book memahami bagaimana an anak diare
pengkajian pada anak 3. Ketepatan kasus kelolaan pada setiap d. Penatalaksana
usia bayi pengumpulan, rentang usia meskipun an demam
8. Ketepatan dan kesesuaian format tidak secara langsung e. Penatalaksana
kelengkapan melakukan dan isi laporan dari mengelolanya. an masalah
pengkajian pada anak berkas laporan : Log telinga
 Pengkajian pasien :
usia toodler book f. Penatalaksana
9. Ketepatan dan Mahasiswa melakukan an status gizi
kelengkapan melakukan wawancara, pemeriksaan g. Penatalaksana
pengkajian pada anak fisik untuk merumuskan an anemia
usia pra sekolah rencana perawatan pada h. Penatalaksana
10. Ketepatan dan pasien. an HIV
kelengkapan melakukan  Penugasan terstruktur :
pengkajian pada anak
kegigihan, berfikir kritis
usia sekolah
11. Ketepatan dan mencari dan menemukan
kelengkapan melakukan referensi
pengkajian pada anak memparafrasekan literatur,

14 | P a g e
 usia remaja berlatih analisis, cepat dan
12. Ketepatan tepat menentukan
menyimpulkan hasil diagnosa keperawatan
pengkajian yang sudah
sampai dengan melakukan
diperoleh untuk
menegakkan diagnosa dokumentasi tindakan dan
keperawatan evaluasi
13. Ketepatan menegakkan
diagnosa keperawatan
pada setiap tahapan usia
anak (bayi, toddler, pra
sekolah, sekolah,
remaja)
14. Ketepatan
merencanakan dan
menetapkan luaran dan
rencana tindakan
keperawatan sesuai
dengan diagnosa
keperawatan yang
ditegakkan pada setiap
tahapan usia anak (bayi,
toddler, pra sekolah,
sekolah, remaja)
15. Kesesuaian tindakan
dengan perencanaan
keperawatan
16. Ketepatan tindakan
promosi kesehatan
sesuai tahapan usia
17. Ketepatan dan
kelengkapan
dokumentasi
implementasi dan
evaluasi yang telah
dilakukan
18. Sistematis melakukan
pengkajian riwayat,
pemeriksaan fisik serta
pengkajian psikososial

15 | P a g e
 pada anak dalam setiap
tahapan usia
19. Sistematis
mengimplementasikan
rencana keperawatan
yang telah dibuat
berdasarkan diagnosa
keperawatan

1 CP MK 6 1. Ketepatan menerapkan Kriteria : Pembuatan  Tindakan prosedural 1. Pendidikan CP MK

Melakukan teknik komunikasi 1. Ketepatan proposal skrining pertumbuhan kesehatan dan 6
kegiatan preventif terapeutik dan efektif menjelaskan konsep Pendidikan dan perkembangan promosi Melakuk
pada sasaran dalam proses maupun 2. Ketepatan kesehatan kesehatan dengan an
anak:
individu anak sehat evaluasi selama praktik penyusunan satuan BT+BM=(1x60)+ topik : kegiatan
dan sakit (akut dan 2. Ketepatan menjelaskan acara penyuluhan (6x60”) Mahasiswa melakukan  respiratory preventif
kronik ) dan konsep promosi 3. Kesesuaian pemeriksaan tumbuh tract pada
keluarga di level kesehatan dan pelaksanaan Penkes kembang balita infection sasaran
masyarakat dusun pendidikan kesehatan pendidikan kesehatan TM=(7x60”) menggunakan  diare individu
dengan berdasarkan pada anak dan keluarga dan promosi DDST/SDIDTK,  dental care anak
evidence dalam berbagai kondisi kesehatan dengan TM DDST : pemeriksaan tumbuh  demam sehat dan
kesehatan SAP yang telah 4x(2x60) kembang anak usia  otitis media sakit
3. Ketepatan menjelaskan disusun sekolah, pemeriksaan  injury (akut dan
cara skrining 4. Ketepatan prosedur tumbuh kembang anak superficial kronik )
pertumbuhan dan skrining usia remaja  asma dan
perkembangan anak pertumbuhan dan  Penugasan terstruktur :  sprain dan keluarga
(balita, usia sekolah, perkembangan Mahasiswa Membuat strain di level
sekolah, remaja) rancangan promosi 2. Pertumbuhan dan masyarak
4. Ketepatan melakukan Bentuk penilaian : kesehatan dan pendidikan perkembangan at dusun
pendidikan kesehatan 1. Observasi peforma kesehatan dengan sasaran anak sesuai dengan
dan promosi kesehatan dan kinerja selama anak dan keluarga dalam tahapan usia berdasark
anak dan keluarga proses: Log book, bentuk SAP. 3. DDST an
tentang respiratory tract kinerja praktik, Mahasiswa membuat 4. SDIDTK evidence
infection problem solving laporan hasil skrining (stimulasi,
5. Ketepatan melakukan 2. Observasi performa tumbuh kembang dan deteksi dan
pendidikan kesehatan dalam diskusi dan mengintrepetasikan hasil intervensi dini
dan promosi kesehatan tanya jawab : Log skrining yang diperoleh tumbuh kembang
dan keluarga tentang book  Tindakan pendidikan anak)
diare 3. Ketepatan kesehatan dan promosi
6. Ketepatan melakukan pengumpulan, kesehatan:
pendidikan kesehatan kesesuaian format Mahasiswa melakukan

16 | P a g e
 dan promosi kesehatan dan isi laporan dari pendidikan kesehatan dan
dan keluarga tentang berkas laporan : Log promosi kesehatan kepada
dental care, book anak dan keluarga sesuai
7. Ketepatan melakukan dengan topik dan SAP
pendidikan kesehatan yang telah dibuat
dan promosi kesehatan
dan keluarga tentang
demam,
8. Ketepatan melakukan
pendidikan kesehatan
dan promosi kesehatan
dan keluarga tentang
otitis media,
9. Ketepatan melakukan
pendidikan kesehatan
dan promosi kesehatan
dan keluarga tentang
injury superficial.
10. Ketepatan melakukan
pendidikan kesehatan
dan promosi kesehatan
dan keluarga tentang
Asma
11. Ketepatan melakukan
pendidikan kesehatan
dan promosi kesehatan
dan keluarga tentang
sprain dan strain
12. Sistematis melakukan
skrining tumbuh
kembang balita (DDST)
atau SDIDTK
13. Sistematis melakukan
skrining tumbuh
kembang anak sekolah
14. Sistematis melakukan
skrining tumbuh
kembang remaja

2 CP MK 3 3. Ketepatan dalam Kriteria: Small group discu  Tutorial klinik (Small gro Pasien dengan penya

17 | P a g e
 Mampu melakukan membuat dan  Ketepatan melakukan ssion up discussion): Mahasisw kit gangguan pada sis
asuhan keperawatan merumuskan asuhan pengkajian TM: 1x(2x60”) a mendiskusikan kasus kel tem endokrin, imunol
pada area KMB keperawatan pada klien  Ketepatan menegakkan olaan bersama dengan rek ogi, pencernaan, perk
( endokrin, dengan penyakit ganggu diagnosa keperawatan Pengkajian pasien an satu kelompok dan pem emihan, pernapasan,
imunologi, an pada sistem endokrin,  Ketepatan menyusun t BT+BM: bimbing. Masing-masing kardiovaskuler, dan h
pencernaan, imunologi, pencernaan, ujuan dan kriteria hasil (1x60)+(6x60”) mahasiswa menjelaskan k ematologi
perkemihan, perkemihan, pernapasan,  Ketepatan menyusun r onsep fisiologi dan merum
pernapasan, kardiovaskuler, dan hem encana keperawatan Laporan tertulis uskan asuhan keperawatan
kardiovaskuler dan atologi  Ketepatan melaksanak (LP dan Askep): yang tepat pada pasien
hematologi) di level 4. Ketepatan dalam menjel an implementasi keper BT+BM:  Pengkajian pasien: Mahasi
pelayanan primer askan terkait kondisi pas awatan (1x60)+(6x60”) swa melakukan wawancar
(faskes tk I) ien kelolaan secara kom  Ketepatan melakukan a dan pemeriksaan fisik da
prehensif sesuai ganggua prosedur tindakan kepe n analisis pemeriksaan lab
n yang dialami pasien rawatan oratorium untuk merumus
 Ketepatan melakukan kan permasalahan pasien
evaluasi keperawatan  Laporan tertulis: Mahasis
 Ketepatan dalam mend wa membuat laporan pend
okumentasikan ahuluan kasus kelolaan be
 Ketepatan dalam menj rdasarkan teori dan mendo
elaskan kumentasikan proses kepe
rawatan pada pasien kelol
Bentuk penilaian: aan secara komprehensif d
Indikator 1: ari pengkajian sampai eval
uasi
 Logbook pencapaian
kompetensi
Indikator 2:
 Small group discussio
n
 Laporan LP dan askep
pasien

2 CP MK 4 1. Sistematis dalam meng Kriteria: DOPS:  DOPS: Mahasiswa Pasien dengan

Melakukan ajarkan senam kaki D  Ketepatan melakukan TM+ BM= melakukan tindakan penyakit gangguan
kegiatan preventif M pendidikan kesehatan [1x(2x60”)] prosedural dengan pada sistem endokrin,
pada sasaran 2. Ketepatan dalam mem  Ketepatan melakukan +[7x(1x60”)] imunologi,
diobservasi dan dinilai
individu dewasa bantu melakukan skrin pencernaan,
prosedur tindakan oleh dosen/pembimbing
dan keluarga ing kadar gula darah di perkemihan,
dengan konidisi Puskesmas pernapasan,
sehat atau sakit 3. Ketepatan dalam mela Bentuk penilaian: kardiovaskuler, dan

18 | P a g e
 pada sistem kukan pendidikan kese Indikator 1-9: hematologi
endokrin, hatan tentang arthritis r  DOPS
imunologi, heumatoid  Penilaian Performa
pencernaan, 4. Sistematis dalam mela Penkes
perkemihan, kukan prosedur pengu
pernapasan, kuran tekanan darah  Log book capaian
kardiovaskuler dan 5. Sistematis dalam meng kompetensi
hematologi (akut ajarkan pijat hipertensi
dan kronik) di level 6. Ketepatan dalam mela
masyarakat dusun kukan pendidikan kese
dengan berdasarkan hatan tentang penyakit
evidence asma
7. Ketepatan dalam mela
kukan pendidikan kese
hatan tentang diit (hipe
rtensi, DM, gastritis)
8. Ketepatan dalam mela
kukan pendidikan kese
hatan tentang perilaku
manajemen diri pada p
asien gagal ginjal
9. Ketepatan dalam mela
kukan pendidikan kese
hatan tentang anemia

3 CP MK 7 a. Ketepatan menerapkan Kriteria Pengkajian/ kegiatan 1. Pasien dengan

Mampu melakukan tehnik komunikasi Ketepatan dan keluwesan Small group discu prosedural belajar psikomotor kesehatan jiwa
asuhan keperawatan terapeutik dan efektif dalam berkomunikasi ssion dengan mengintegrasikan pada kelompok
pada area dalam proses maupun Ketepatan dalam tehnik TM: 1x(2x60”) aspek kognitif dan afektif dan ibu hamil
keperawatan jiwa evaluasi selama praktik pengkajian berpikir kritis pada pasien ibu 2. Pasien dengan
(pada ibu hamil, b. Ketepatan mampu Ketepatan dalam Pengkajian pasien hamil kesehatan jiwa
bayi, anak todler, menerapkan tehnik penegakan diagnosa BT+BM: pada kelompok
pra sekolah, usia pengkajiaan psikososial luaran dan tindakan (1x60)+(6x60”) usia bayi
sekolah, remaja, untuk mendapatkan data Ketepatan dalam Penugasan terstruktur: 3. Pasien dengan
dewasa dan lansia) pendukung yang implementasi tindakan Laporan tertulis kegigihan, berpikir kritis, kesehatan jiwa
dan dengan berhubungan dengan baik preventif promosi (LP dan Askep): mencari dan menemukan pada kelompok
gangguan konsep kondisi klien kesehatan BT+BM: referensi memparafrasekan pra sekolah
diri, kecemasan dan c. Ketepatan mahasiswa Ketepatan dalam (1x60)+(6x60”) literatur, berlatih analisis, 4. Pasien dengan
kehilangan, dalam menyimpulkan melakukan evaluasi berlatih berpikir cepat dan kesehatan jiwa
ketidakberdayaan hasil pengkajian yang tindakan dan menetapkan tepat dalam menentukan pada kelompok

19 | P a g e
 dan keputusasaan sudah diperoleh untuk tindak lanjut asuhan kegiatan preventif dan sekolah
dan distres spiritual memilih diagnosa yang Ketepatan dalam promosi kesehatan 5. Pasien dengan
di level pelayanan sesuai dengan kondisi pendokumentasian kesehatan jiwa
primer (komunitas klien Askep SGD: Belajar memperhatikan, pada kelompok
dan puskesmas) d. Ketepatan mahasiswa Ketepatan dalam bertanya, berargumen dan remaja
dalam merencanakan menjelaskan hal yang berdiskusi mengenai topik 6. Pasien dengan
dan menetapkan luaran berhubungan dengan kasus yang diambil per kesehatan jiwa
dan rencana tindakan kondisi dan askep yang mahasiswa. Hal ini diharapkan pada kelompok
keperawatan sesuai disusun/ diberikan semua mahasiswa mampu dewasa
dengan kondisi pasien selama praktik, diskusi, memahami beragam kasus 7. Pasien dengan
e. Ketepatan mahasiswa dan presentasi kelolaan meskipun tidak kesehatan jiwa
dalam melakukan mengelola secara langsung pada kelompok
tindakan keperawatan Bentuk penilaian : lansia
termasuk preventif dan Observasi peforma dan
promotif di bawah kinerja selama proses (a-
supervisi pembimbing h): Log book, kinerja
f. Ketepatan mahasiswa praktik, problem solving
mendokumentasikan Observasi performa
implementasi dan dalam diskusi dan tanya
evaluasi yang telah jawab (a-h): Log book
dilakukan sesuai dengan Ketepatan pengumpulan,
kondisi pasien kesesuaian format dan isi
g. Ketepatan mahasiswa laporan dari berkas
memahami dan laporan (b-h): Log book
menjelaskan konsep Responsi
yang berhubungan
dengan gangguan yang
dialami klien
3 CP MK 8 Ketepatan dalam melakukan Kriteria Pengkajian :  Pengkajian pasien : Mahasi Pengkajian kesehatan
Mampu terlibat dan pengkajian kesehatan jiwa di 1. Ketepatan penguasan (1x(1x60)) swa melakukan pengkajian jiwa di sekolah (Bull
menjalankan upaya sekolah (Bullying, kecemasa teori dan konsep. psikososial anak sekolah ying, kecemasan)
preventif di institusi n) 2. Ketepatan dalam meliputi
sekolah dengan melakukan pengkajian 1. Keluhan utama
pendampingan/peng kasus. 2. riwayat keluarga
awasan (P3) 3. Ketepatan dalam 3. Faktor
melakukan interpretasi predisposisi
hasil pegkajian. 4. Mekanisme
koping
Bentuk penilaian
 Penilaian lembar

20 | P a g e
 pengkajian jiwa

Ketepatan dalam melakukan Kriteria Pengkajian : Pengkajian pasien : Mahasis Pengkajian tentang
pengkajian tentang 1. Ketepatan penguasan (1x(1x60)) wa melakukan pengkajian pengetahuan sex
pengetahuan sex education teori dan konsep. tentang pengetahuan sex education di sekolah
di sekolah 2. Ketepatan dalam education di sekolah
melakukan pengkajian
kasus.
3. Ketepatan dalam
melakukan interpretasi
hasil pegkajian.
Bentuk penilaian
 Penilaian lembar tahap
pengkajian

Ketepatan dalam melakukan Kriteria Pengkajian : Pengkajian pasien : Mahasis Pengkajian perilaku
pengkajian perilaku 1. Ketepatan penguasan (1x(1x60)) wa melakukan pengkajian merokok dan NAPZA
merokok dan NAPZA teori dan konsep. perilaku merokok dan NAPZA
2. Ketepatan dalam di sekolah
melakukan pengkajian
kasus.
3. Ketepatan dalam
melakukan interpretasi
hasil pegkajian.

Bentuk penilaian
 Penilaian lembar tahap
pengkajian
1. Ketepatan membuat Kriteria Penkes : TM Mahasiswa membuat dan Promosi kesehatan
rencana promosi 1. Ketepatan penguasan (1x(4x60)) merumuskan proposal reproduksi
kesehatan. teori dan konsep. promosi kesehatan reproduksi Meliputi
2. Ketepatan dalam 2. Ketepatan dalam di lingkungan sekolah. 1. Mestruasi
melakukan promosi membuat proposal Mahasiswa melakukan 2. Pubertas
kesehatan promosi kesehatan promosi kesehatan pada 3. Masa subur
3. Ketepatan dan lingkup anak sekolah 4. Hasrat seksual
kesesuaian dalam 5. Kekerasan seksual
melakukan promosi 6. Kehamilan remaja
kesehatan. 7. Aborsi
8. Perilaku HIV dan

21 | P a g e
 Bentuk penilaian AIDS
Indikator 1
 Penilaian proposal
promosi kesehatan

Indikator 2
 Penilaian performa
saat melakukan
promosi kesehatan.

1. Ketepatan membuat Kriteria Penkes TM : Mahasiswa membuat dan Promosi kesehatan ke

rencana promosi 1. Ketepatan penguasan (1x(2x60)) merumuskan proposal kerasan di sekolah,
kesehatan. teori dan konsep. promosi kesehatan kekerasan meliputi
2. Ketepatan dalam 2. Ketepatan dalam di lingkungan sekolah. 1.Psikis
melakukan promosi membuat proposal Mahasiswa melakukan 2.Seksual
kesehatan promosi kesehatan promosi kesehatan tentang 3.Fisik
3. Ketepatan dan kekerasan pada lingkup anak
kesesuaian dalam sekolah
melakukan promosi
kesehatan.

Bentuk penilaian
Indikator 1
 Penilaian proposal
promosi kesehatan

Indikator 2
 Penilaian performa
saat melakukan
promosi kesehatan.

1. Ketepatan membuat Kriteria Penkes TM : Mahasiswa membuat dan Promosi kesehatan pe

rencana promosi 1. Ketepatan penguasan (1x(2x60)) merumuskan proposal rkembangan anak
kesehatan. teori dan konsep. promosi kesehatan tentang 1. Definisi
2. Ketepatan dalam 2. Ketepatan dalam perkembangan anak di 2. Tahap
melakukan promosi membuat proposal lingkungan sekolah. perkembangan
kesehatan promosi kesehatan Mahasiswa melakukan 3. Faktor yang
3. Ketepatan dan promosi kesehatan tentang mempengaruhi
kesesuaian dalam perkembangan anak pada 4. Cara mengetahui
melakukan promosi lingkup anak sekolah perkembangan anak

22 | P a g e
 kesehatan.

Bentuk penilaian
Indikator 1
 Penilaian proposal
promosi kesehatan

Indikator 2
 Penilaian performa
saat melakukan
promosi kesehatan.

1. Ketepatan membuat Kriteria Penkes TM : Mahasiswa membuat dan mer Promosi kesehatan te
rencana promosi 1. Ketepatan penguasan (1x(2x60)) umuskan proposal promosi ke ntang merokok dan N
kesehatan. teori dan konsep. sehatan tentang merokok dan APZA, Meliputi
2. Ketepatan dalam 2. Ketepatan dalam NAPZA di lingkungan sekola Perilaku merokok
melakukan promosi membuat proposal h. 1.Fungsi merokok
kesehatan promosi kesehatan 2.Intensitas
3. Ketepatan dan Mahasiswa melakukan promo 3.Tempat merokok
kesesuaian dalam si kesehatan tentang merokok 4.Waktu merokok
melakukan promosi dan NAPZA
kesehatan. pada lingkup anak sekolah Pengetahuan NAPZA
1. Definisi
Bentuk penilaian 2. Jenis
Indikator 1 3. Penyalahgunaan
 Penilaian proposal 4. Dampak fisik dan
promosi kesehatan psikologi

Indikator 2
 Penilaian performa
saat melakukan
promosi kesehatan.

1. Ketepatan membuat Kriteria Penkes TM : Mahasiswa membuat dan Promosi Kesehatan p

rencana promosi 1. Ketepatan penguasan (1x(2x60)) merumuskan proposal ada kecemasan
kesehatan. teori dan konsep. promosi kesehatan pada kasus Meliputi
2. Ketepatan dalam 2. Ketepatan dalam kecemasan di lingkungan 1. Definisi
melakukan promosi membuat proposal sekolah. 2. Gejala
kesehatan promosi kesehatan Mahasiswa melakukan 3. Faktor penyebab
3. Ketepatan dan promosi kesehatan pada kasus 4. Macam

23 | P a g e
 kesesuaian dalam kecemasan di lingkungan kecemasan
melakukan promosi sekolah. 5. Dampak
kesehatan. kecemasan

Bentuk penilaian
Indikator 1
 Penilaian proposal
promosi kesehatan

Indikator 2
 Penilaian performa
saat melakukan
promosi kesehatan.

1. Ketepatan dalam analisis Kriteria Praktik Mahasiswa menganalisis A. Menganalisis prog

program UKS 1. Ketepatan penguasan Lapangan : program UKS ram UKS
2. ketepatan melakukan teori dan konsep. (1x(8x60)) 1. Screening
askep sekolah 2. Ketepatan dan 2. Pelayanan
kesesuaian dalam kesehatan
melakukan analisis langsung
program. 3. Penkes
4. Rujukan
Bentuk penilaian 5. Pengkajian
Indikator 1 dan 2 lingkungan
 Penilaian laporan
analisis program
B. Askep sekolah
.

Ketepatan dalam melakukan Kriteria Pengkajian TM : Pengkajian pasien : Mahasis Pengkajian tentang
pengkajian tentang 4. Ketepatan penguasan (1x(1x60)) wa melakukan pengkajian pengetahuan sex
pengetahuan sex education teori dan konsep. tentang pengetahuan sex education di sekolah
di sekolah 5. Ketepatan dalam education di sekolah
melakukan pengkajian
kasus.
6. Ketepatan dalam
melakukan interpretasi
hasil pegkajian.
Bentuk penilaian
 Penilaian lembar tahap

24 | P a g e
 pengkajian

25 | P a g e
 BAB III
PROSES BIMBINGAN DAN PELAKSANAAN PRAKTIK

A. METODE PEMBELAJARAN
Metode pembelajaran yang digunakan dalam PHC yaitu:
1. Bed side Teaching (BST)
Metode pembelajaran yang dilakukan bersama dengan pasien, yang terdiri dari
pengkajian kondisi pasien dan intervensi keperawatan berdasarkan pemenuhan
kebutuhan dasar manusia. Bedside teaching dilakukan oleh pembimbing lahan atau oleh
pembimbing akademik dengan didampingi pembimbing lahan. Materi BST adalah
pengkajian keperawatan holistik dan tindakan keperawatan sesuai dengan target
kompetensi yang diharapkan.
2. Kegiatan prosedural keperawatan
Melakukan kegiatan prosedural pada pasien dengan pendampingan oleh pembimbing klinik
sesuai dengan kompetensi yang harus dicapai.
3. Small Group Discussion (SGD)
SGD merupakan kegiatan diskusi kasus yang dilakukan oleh pembimbing akademik bersama
mahasiswa. Kasus yang diangkat oleh mahasiswa diharapkan berbeda satu sama lain sehingga
mahasiswa akan berdiskusi dalam kelompok, menganalisis kasus serta tindakan dan memberikan
feedback.
4. Direct Observasional of Procedur Skill (DOPS)
5. Ujian Mini-Cex
Pembimbing akademik dan klinik akan mengevaluasi mahasiswa dengan memberikan kasus
kemudian memberikan waktu kepada klien untuk mempelajari masalah klien. Mahasiswa akan
melakukan responsi awal terkait dengan rencana pengkajian sampai implementasi. Mahasiswa
diminta melakukan tindakan yang sesuai dengan kasus klien, ujian diakhiri dengan responsi
akhir dan mahasiswa membuat dokumentasi rumusan masalah berdasarkan hasil pengkajian dan
implementasi.
6. Ujian implementasi berupa Project based learning
Pembimbing akademik dan klinik akan mengevaluasi kemampuan mahasiswa dalam
mengimplementasikan tindakan yang sesuai dengan rencana yang telah dibuat baik di sekolah
maupun di industri informal dengan media yang tepat dan berdasarkan hasil penelitian. Hasil
penelitian lebih diutamakan pada bentuk promosi kesehatan maupun prevensi terhadap penyakit.

26 | P a g e
 JADWAL BIMBINGAN
Mahasiswa mendapat bimbingan dari akademik sebanyak 2 kali dalam satu minggu dengan
menyesuaikan jadwal dari pembimbing akademik dan mahasiswa. Selanjutnya, bimbingan oleh
pembimbing lahan dapat dilakukan sebanyak 2 kali sesuai dengan shift jaga pembimbing dan waktu
tertentu sesuai kesepakatan antara pembimbing dan mahasiswa.

C. PROSES PRAKTIK KEGIATAN MAHASISWA

1. Keterlibatan mahasiswa di lahan praktik
Selama melakukan praktik profesi states PHC di puskesmas dan sekolah, mahasiswa tetap
berperan sepenuhnya sebagai mahasiswa (bukan sebagai staf puskesmas maupun guru UKS).
Seluruh kegiatan yang dilaksanakan oleh mahasiswa senantiasa diinformasikan kepada
pembimbing klinik agar mendapat perhatian dan bimbingan sesuai dengan tingkatan
pembimbingan yang diperlukan (mandiri, minimal, dan supervisi ketat) termasuk kegiatan yang
diadakan di sekolah dan sektor industri informal.
2. Keterlibatan pembimbing klinik
Pembimbing klinik, baik yang berasal dari akademik maupun dari puskesmas, berperan
sebagai fasilitator, motivator, evaluator, contoh peran dan narasumber sesuai dengan bidang
keahliannya. Semua pembimbing klinik senantiasa melakukan fungsi bimbingannya secara aktif
sesuai dengan kebutuhan para mahasiswa. Pembimbing klinik diharapkan juga melakukan
bimbingan pada saat mahasiswa berada di institusi sekolah dan sektor industri informal yang
merupakan populasi di bawah binaan puskesmas sehingga supervisi dan pendampingan dari
pembimbing klinik penting untuk dilakukan.
3. Pengelolaan kasus di puskesmas
Setiap mahasiswa diwajibkan untuk membuat resume individu sesuai kasus di tiap
ruangan yang digunakan sebagai unit praktik di puskesmas. Resume dibuat dengan
menggunakan format pengkajian individu dari perkesmas dan bila dibutuhkan dapat
ditambah dengan format pengkajian dari institusi. Resume dibuat mulai dari pengkajian
sampai dengan evaluasi. Dalam membuat resume mahasiswa harus bekerjasama dengan
perawat, dokter, ahli gizi, farmasi dan tim kesehatan lain yang menangani pasien tersebut
jika dibutuhkan.
Cara mencari kasus resume

27 | P a g e
 Mahasiswa diwajibkan datang ke ruang yang digunakan untuk praktik. Setiap
mahasiswa membuat resume yang berbeda. Jika kasus yang ditemui terbatas, maka
mahasiswa boleh mengambil kasus yang sama. Hal ini perlu diperhatikan, karena
mahasiswa akan mendapat kesempatan untuk melakukan pengkajian secara lebih
mendalam jika menggunakan kasus yang belum pernah dikelola. Selain itu pilihlah kasus
yang sesuai dengan tujuan khusus pembelajaran. Resume individu dibuat setiap hari
sesuai unit yang digunakan di puskesmas
Diskusi kelompok
Mahasiswa bersama dengan pembimbing akademik akan melakukan diskusi kelompok
terkait kasus yang diangkat oleh setiap mahasiswa. Diskusi ini dilakukan agar setiap
mahasiswa memahami kasus yang berbeda dan memberikan masukan kepada mahasiswa
lain guna perbaikan resume selanjutnya. Diskusi kelompok dilakukan pada minggu kedua
untuk tiap kelompok di puskesmas.
4. Tahapan pembimbingan
a. Tahap pembimbingan di puskesmas

Tahap
Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Pembimbing
kegiatan
Tahap Hari pertama a. Melakukan adaptasi a. Membina hubungan saling
Persiapan masuk (Senin) lingkungan percaya dengan
/Orientasi b. Memperkenalkan diri mahasiswa
kepada pembimbing klinik b. Mendampingi mahasiswa
maupun tenaga kesehatan saat orientasi
lain yang berada di c. Memperkenalkan diri
ruangan tersebut kepada CI maupun pihak
c. Melakukan orientasi puskesmas
ruangan di puskesmas jika d. Menjelaskan kembali
perlu kepada mahasiswa tentang
d. Mengambil kasus resume ketentuan pengambilan
sesuai kompetensi yang kasus resume dan
harus dicapai dan sesuai penugasan lain
rotasi. Kasus yang diambil e. Mengevaluasi pemahaman
diharapkan berbeda antar peserta didik
mahasiswa
e. Melakukan pengkajian
sampai evaluasi tindakan
setelah mendapat kasus
resume
f. Mendokumentasikan
proses askep yang sudah
dilakukan

28 | P a g e
 Tahap
Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Pembimbing
kegiatan
Tahap Selasa – Sabtu a. Melakukan pengkajian a. Menanyakan hambatan
Pelaksanaa sampai evaluasi sesuai selama praktik baik proses
n kasus yang diambil maupun kasus resume
sebagai resume di ruangan yang diambil
puskesmas yang b. Mengobservasi
digunakan pencapaian kompetensi
b. Mengikuti SGD di dengan memantau buku
minggu kedua. Kasus evaluasi
yang diambil sebagai c. Memfaslitasi diskusi
SGD diprioritaskan yang kasus kelompok
dikuasai oleh d. Mendampingi kegiatan
mahasiswa. pendidikan kesehatan dan
c. Memberikan pendidikan memberi feedback pada
kesehatan di poli umum/ proses pemberian penkes
poli KIA/ poli lansia per
kelompok
Tahap  Kamis - a. Menyimpulkan hasil yang a. Melakukan bimbingan
Evaluasi Sabtu dicapai selama proses resume keperawatan
 Evaluasi asuhan keperawatan b. Menerima laporan hasil
proses untuk b. Membuat laporan lengkap asuhan keperawatan
asuhan tentang asuhan peserta didik
keperawatan keperawatan yang telah c. Memeriksa laporan hasil
yang dijalankan asuhan keperawatan
diberikan c. Menyerahkan laporan peserta didik
dilakukan kepada pembimbing d. Memberikan feedback
setiap akhir d. Menerima hasil evaluasi
shift dan feedback dari
pembimbing
Tahap  Saat a. Lakukan terminasi dengan a. Mendampingi mahasiswa
terminasi sebelum CI untuk terminasi kepada CI
pulang dinas
 Hari
terakhir
praktik

b. Tahap pembimbingan di Sekolah

Tahap
Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Pembimbing
kegiatan
Tahap Hari pertama a. Melakukan adaptasi dengan a. Membina hubungan saling
Persiapan masuk (Senin) lingkungan sekolah dan percaya dengan mahasiswa
/Orientasi tempat kerja b. Memperkenalkan diri
b. Memperkenalkan diri kepada CI outdoor, kepala
kepada pembimbing klinik sekolah, guru penanggung
outdoor, kepala sekolah jawab UKS dan pemilik
maupun pemilik industri industri serta karyawan
dan karyawan c. Mendampingi mahasiswa

29 | P a g e
 Tahap
Waktu Kegiatan Mahasiswa
kegiatan
c. Melakukan orientasi
lingkungan sekolah
tempat kerja
d. 1.Melakukan pengkajian
health hazard/ potensi bahaya
kesehatan, penyakit akibat
kerja dan kecelakaan kerja
berdasarkan format yang telah
tersedia
2. Melakukan pengkajian pada
individu dan kelompok
pekerja
e. 1. Melakukan pengkajian
pada kesehatan individu anak
usia sekolah dan kelompok
2. Melakukan pengkajian
kesehatan lingkungan sekolah
Tahap Selasa – a. Melanjutkan pengkajian
Pelaksanaa Jumat b.Membuat analisis sesuai
n temuan/ masalah yang
didapatkan di sekolah maupun
tempat kerja
c. Melakukan pre conference
dengan pembimbing
akademik/ klinik
d.Menyusun rencana tindakan
dan implementasi
e. Mencari dan membaca
literature terkait intervensi
f. Konsultasi dengan
pembimbing klinik dan
akademik dalam menentukan
rencana tindakan yang
diangkat
d. Melakukan diskusi dengan
pembimbing akademik
Tahap  Jumat-Sabtu a. 1. Mempresentasikan hasil
Evaluasi (evaluasi evaluasi kepada kepala
dilakukan sekolah jika evaluasi
dengan dilaksanakan di sekolah
mempre didampingi oleh pembimbing
sentasikan akademik/klinik
b. 1. Mempresentasikan hasil
30 | P a g e
Kegiatan Pembimbing
di saat orientasi di sekolah
dan maupun di industri
d. Menjelaskan ulang kepada
mahasiswa tentang
penggunaan format
pengkajian
e. Mengobservasi
kemampuan mahasiswa
dalam mengkaji
f. Memberikan feedback hasil
pengkajian
a. Mengobservasi mahasiswa
dalam mengkaji
b. Memberikan feedback
analisis data yang dibuat
mahasiswa
c. Memfasilitasi pre
conference guna
memaparkan hasil
pengkajian dan analisis
yang didapatkan
d. Mendampingi mahasiswa
dalam menyusun rencana
tindakan dan
implementasikan sesuai
evidence based nursing
sesuai temuan masalah
e. Memberikan feedback
rencana tindakan,
implementasi dan evaluasi
e. Melakukan diskusi dan
menilai kemampuan
mahasiswa
f. Mendampingi dan memberi
feedback pada tugas wajib
lain yang harus dilakukan
a. Mendampingi dan
memberikan penilaian
presentasi
b. Melakukan bimbingan dan
observasi tentang
kemampuan personel
c. Menerima laporan hasil
 Tahap
Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Pembimbing
kegiatan
rencana evaluasi kepada pemilik asuhan keperawatan peserta
program yang industri, perwakilan karyawan didik
dibuat maupun puskesmas d. Memeriksa laporan hasil
didampingi oleh pembimbing asuhan keperawatan peserta
klinik/akademik didik
c. Membuat laporan lengkap e. Memberikan feedback
tentang asuhan keperawatan di
sekolah dan home industry
e. Menyerahkan laporan kepada
pembimbing
f. Menerima hasil evaluasi dan
feedback dari pembimbing
Tahap  Saat a. Mengalihkan renpra yang a. Menerima laporan rencana
terminasi sebelum dikerjakan pada CI agar di tindakan berupa rancangan
perpindahan follow up program dari mahasiswa.
rotasi b. Lakukan terminasi dengan b. Mengingatkan mahasiswa
 Hari baik kepada pihak sekolah apabila ada tugas yang
terakhir dan sektor industri harus dikumpulkan atau
praktik diambil

31 | P a g e
 D. MATRIKS KEGIATAN PRAKTIK

MINGGU KE-1 MINGGU KE-2 MINGGU KE-3

KEGIATAN
Sn Sl Rb Km Jm Sb Sn Sl Rb Km Jm Sb Sn Sl Rb Km Jm Sb
Rotasi Lahan Praktik (menyesuaikan dengan rotasi mahasiswa)
1. Ruang KIA
2. Ruang Gawat darurat
3. Ruang poliklinik umum
4. Sekolah
Kegiatan Praktik
1. Bimbingan (menyesuaikan
jadwal PA/PK)
2. Pre Conference
(menyesuaikan jadwal
PA/PK)
3. Post Conference
(menyesuaikan jadwal
PA/PK)
4. Implementasi kegiatan
5. Diskusi kelompok/ (SGD)
6. Pendidikan kesehatan (di poli
umum/ KIA/ lansia) /
kelompok*
7. Resume individu di
puskesmas
8. Ujian akhir
MATRIK ROTASI PRAKTIK, KEGIATAN PRAKTIK DAN PENUGASAN PRIMARY HEALTH CARE

Keterangan : * dilakukan hanya satu kali per kelompok saat rotasi di puskesmas, materi penkes disesuaikan dengan kasus yang pernah diambil saat di poli umum.

32 | P a g e
 E. PENUGASAN MAHASISWA
1. TUGAS INDIVIDU

No Lahan Kegiatan Utama dan Penugasan

1. Puskesmas - 1 (satu) resume asuhan keperawatan pada area
keperawatan anak

- 1 (satu) resume asuhan keperawatan pada area

keperawatan maternitas

- 1 (satu) resume asuhan keperawatan pada area

keperawatan medikal bedah

- 1 (satu) resume asuhan keperawatan pada area

keperawatan jiwa

- Membuat laporan askep ujian

2. TUGAS KELOMPOK

No Lahan Kegiatan Utama dan Penugasan

1 Sekolah - Skrining kesehatan pada AUS ( kesehatan jiwa, perilaku
merokok dan napza, pengetahuan tentang sex) (penglihatan,
pendengaran, scoliosis dan karies gigi)
- Pendidikan kesehatan ( kesehatan jiwa, perilaku merokok
dan napza, pengetahuan tentang sex)
- Analisis program UKS

Keterangan:

F. PERALATAN DAN KELENGKAPAN PRAKTIK MAHASISWA

Beberapa peralatan dan perlengkapan khusus yang wajib dibawa oleh mahasiswa selama praktik
PHC, antara lain:
1. Alat pelindung diri berupa sarung tangan bersih dan masker.
2. Tissue sesuai kebutuhan masing-masing mahasiswa.
3. Nursing kit minimal berisi tensimeter, stetoskop, thermometer, midline, dan hammer patella.
4. Mikrotoise dan timbangan injak
5. Snellen chart
6. Alat untuk tes pendengaran (Rinne-Webber)
7. Buku catatan

33 | P a g e
 BAB IV

EVALUASI PRAKTIK

A. TUJUAN EVALUASI
Evaluasi praktik klinik PHC II bertujuan untuk menilai pencapaian kompetensi peserta didik
dalam menerapkan proses asuhan keperawatan pada individu dan kelompok di pelayanan
kesehatan dasar (Puskesmas) dan Sekolah.
B. METODE EVALUASI
Metode evaluasi meliputi dua aspek yaitu evaluasi proses dan akhir. Pada evaluasi proses
terdapat dua komponen utama yaitu penugasan dan proses praktik. Penugasan terdiri dari laporan
resume individu di puskesmas, laporan kelompok berupa Askep pada AUS, laporan SGD.
Sementara proses praktik meliputi penilaian sikap, kedisiplinanan, dan kinerja praktik.
Evaluasi akhir di peminatan PHC II meliputi dua komponen yaitu ujian akhir dan CBT. Ujian
akhir dilakukan pada individu di Puskesmas.

C. BOBOT EVALUASI

No Penilaian Bobot
1. Evaluasi Proses 70%
a. Penugasan tertulis (30%)
1) Resume kasus individu (20%)
2) Laporan analisis program UKS (10%)
Responsi (15%)
3) SGD (15%)
Pendidikan kesehatan (10%)
DOPS (10%)

b. Proses Praktik (15%)

Sikap, kedisiplinan, kinerja praktik (10%)
Pencapaian kompetensi (5%)
2. Ujian akhir 20%
A.
K
3 CBT 10%

TOTAL 100 %

D. KRITERIA EVALUASI
1. Nilai A : 85 – 100
2. Nilai A- : 80-84
3. Nilai AB : 76 – 79
4. Nilai B+ : 72-75
5. Nilai B : 68-71
6. Nilai B- : 65-67
7. Nilai BC : 62-64
8. Nilai C+ : 59-61
9. Nilai C : 56-58
10.Nilai D : 45-55
11.Nilai E : 0-44

34 | P a g e
 Dinyatakan Lulus jika nilai Minimal B

E. TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

Jika mahasiswa dinyatakan TIDAK LULUS maka koordinator akan mengkaji ulang dimana
komponen mahasiswa yang tidak lulus tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Jika mahasiswa TIDAK LULUS UJIAN AKHIR maka mahasiswa tersebut akan
mengulang kembali ujian
2. Apabila kekurangan pada komponen PENUGASAN maka mahasiswa tersebut WAJIB
melengkapi komponen penugasan tersebut.
3. Apabila kekurangan berada pada komponen KETIDAKHADIRAN PRAKTIK maka
mahasiswa wajib mengganti praktik sesuai dengan hari yang ditinggalkan atau sesuai
kesepakatan dengan pembimbing klinik dan akademik
4. Apabila kekurangan pada NILAI PROSES KESELURUHAN maka mahasiswa WAJIB
mengulang stase
5. Apabila mahasiswa kekurangan pada NILAI SIKAP dan dinyatakan TIDAK LULUS oleh
puskesmas yang bersangkutan, maka mahasiswa wajib mengulang stase atau sesuai
kesepakatan dengan puskesmas tersebut.

F. KETENTUAN PRAKTIK
1. Mahasiswa hadir 15 menit sebelum jadwal praktik baik di Puskesmas maupun di Luar
Gedung Puskesmas
2. Kehadiran mahasiswa 100%
3. Mahasiswa tidak boleh mengubah jadwal dinas tanpa sepengetahuan pembimbing
akademik dan pembimbing klinik di tempat berdinas dan jika berhalangan (sakit/ keperluan
mendadak) harus memberitahu ke pembimbing klinik/akademik, dan harus mengganti sesuai
dengan jadwal yang ditinggalkan. Apabila mahasiswa sakit maka WAJIB melampirkan
surat keterangan sakit dari dokter. Jika mahasiswa absen tanpa pemberitahuan
sebelumnya maka harus mengganti 2x lipat.
4. Penggantian dinas jaga yang telah disepakati dan telah mendapat ijin sebelumnya dari
pembimbing akademik dan pembimbing klinik harus mendapat tanda tangan perawat yang
bertugas pada saat penggantian dinas jaga pada form penggantian jadwal dinas jaga.
5. Setiap kali praktik mahasiswa harus mengisi daftar hadir dan pulang
6. Ketentuan seragam dan penampilan mahasiswa mengikuti aturan tahap profesi yang berlaku.
Saat praktik di Puskesmas dan Sekolah, mahasiswa menggunakan seragam putih, sepatu
putih, jilbab sesuai ketentuan institusi (bagi yang menggunakan).
7. Setiap mahasiswa wajib menggunakan tanda pengenal (Id Card)
8. Mahasiswa harus membawa “nursing kit” setiap kali praktik
9. Jadwal praktik dinas harian (Shift) dibuat oleh pembimbing klinik atau ketetapan yang dibuat
institusi pendidikan. Setiap mahasiswa diwajibkan memenuhi 7,5 jam/hari, apabila belum
terpenuhi selama praktik di puskesmas maka diwajibkan untuk menambah jam untuk belajar

35 | P a g e
 mandiri/kelompok. Selama praktik di luar puskesmas, jam dinas dimulai pkl 07.30 dan
berakhir pkl 15.00
10.Mahasiswa melaporkan kegiatan praktiknya di buku kegiatan (Logbook). Mahasiswa wajib
meminta penilaian kepada PA/PK yang dituliskan dalam buku evaluasi.
11.Mengumpulkan laporan maksimal 2 hari setelah praktik. Keterlambatan menyerahkan laporan
diberlakukan ketentuan sebagai berikut :
a. Terlambat 1 hari dikurangi 20%
b. Terlambat 2 hari dikurangi 40%
c. Terlambat >3 hari tidak mendapat nilai

36 | P a g e
 BAB V
DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M. (2013). Nursing intervention classification (NIC).
6th ed. St. Louis Missouri: Mosby Elsevier
Depkes RI. (2006). Kepmenkes No.279 tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan UKKM PKM
Dunphy, L., Brown, J.E., Porter., B.O., Thomas, D.J. 2015. Primary Care: The Art and
Science of Advanced Practice Nursing. Philadelphia: Davis Company

Herdman, T.H & Kamitsuru,, S. (Eds). (2014). NANDA international nursing diagnoses: definition
and classification 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell.
Kementerian Kesehatan RI. (2014). Kebijakan Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
Kemendikbud. 2012. Pedoman Pelaksanaan UKS di Sekolah. Jakarta: Kemendikbud
Kemenkes. 2017. Rapor Kesehatanku: Buku Informasi Kesehatan Peserta Didik Tingkat
SMP/MTS dan SMA/SMK/MA. Jakarta: Kemenkes

Kemenkes. 2017. Rapor Kesehatanku: Buku Informasi Kesehatan Peserta Didik Tingkat
SD/MI. Jakarta: Kemenkes

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (2013). Nursing outcome classification (NOC)
measurement of health outcomes. 5th ed. St Louis Missouri: Mosby Elsevier
Riasmini, N.M., Permatasari, H., Chairani, R., Astuti, N.P., Ria, R.T.T.M., & Handayani, T.W.
(2017). Panduan Asuhan Keperawatan Individu, Keluarga, dan Komunitas dengan Modifikasi
NANDA, ICNP, NOC dan NIC di Puskesmas dan Masyarakat. Jakarta: UI Press.
Royal College Nursing. 2016. An RCN Toolkit for School Nurses: Developing your practice
to support children and young people in educational setting. London: RCN
WHO. 1978. Primary Health Care: Report of the International Conference on Primary
Health Care. Geneva: WHO

WHO. 2008. The World Health Report: Primary Health Care Now More Than Ever.
Switzerland: WHO

37 | P a g e
 LAMPIRAN

38 | P a g e
 Lampiran 1. Format resume individu di IGD puskesmas

RESUME KEPERAWATAN INDIVIDU

DI INSTALASI GAWAT DARURAT PUSKESMAS

FORMAT RESUME KASUS IGD

Nama/ No.CM :
Diagnosa Medis :
Usia :
Tgl/ Jam :
A. Fokus Data Resume
Kategori Triase .................................................................................................
Airway .................................................................................................
Breathing .................................................................................................
Circulation .................................................................................................
Dissability .................................................................................................
Sign and symptom  .................................................................................................
Allergi .................................................................................................
Medication .................................................................................................

Past Illness .................................................................................................

Last Meal .................................................................................................

Event .................................................................................................

B. Pemeriksaan penunjang dan terapi yang diberikan

No. Pemeriksaan Penunjang Terapi

C. RESUME ASKEP
TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTAS EVALUASI TTD
KEPERAWATAN I

39 | P a g e
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN INDIVIDU
DI POLI UMUM PUSKESMAS
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang mengkaji Tanggal Pengkajian
Nama individu Alamat klien
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Diagnosis keperawatan dan Rencana Implementasi Evaluasi Paraf

Data penunjang tindakan

A. Format Pengkajian Keperawatan Maternitas (Prenatal)

40 | P a g e
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS (PERIODE PRENATAL)
PRODI ILMU KEPERAWATAN FAK. KESEHATAN
UNIV. JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN ____________________
DI RUANG _________________________

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :
Periode Praktik :
Tanggal Pengkajian :

I. DATA UMUM
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Alamat :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir : Agama :
Suku bangsa : Pendidikan Terakhir :
Status perkawinan :

II. DATA UMUM KESEHATAN

Tinggi Badan . . . . . . . . . cm / Berat Badan . . . . . . .kg
Berat badan sebelum hamil . . . . . . .kg
Masalah masalah khusus selama hamil
........................................................................
.........................................................................
Alergi obat obatan/makanan/bahan tertentu
........................................... .............................
........................................................................
Diet Khusus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frekuensi BAB . . . . . . . .kali/hari, masalah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frekuensi BAK . . . . . . . .kali/hari, masalah . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kebiasaan waktu tidur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

III. DATA UMUM KEHAMILAN

Kehamilan sekarang direncanakan/tidak : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Status Obstetrikus : G . . .P . . .A . . .
Usia Kehamilan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HPHT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tafsiran hari kelahiran . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. KELUHAN UTAMA

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

V. PENGKAJIAN TANDA-TANDA VITAL

TD: mmHg

41 | P a g e
 Nadi: x/menit
Suhu: oC
Respirasi: x/menit

VI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Pemeriksaan kepala leher

b. Pemeriksaan dada

c. Pemeriksaan Payudara

d. Pemeriksaan Abdomen
 Leopold I :
 Leopold II :
 Leopold III :
 Leopold IV :
 DDJ :
 TFU :

e. Pemeriksaan Genetalia

f. Pemeriksaan Ekstremitas
 Edema :
 Varises

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

NILAI
TANGGAL JENIS PEMERIKSAAN HASIL INTERPRETASI
NORMAL

42 | P a g e
VIII. TERAPI YANG DIBERIKAN

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

______________, April 2019

Perawat Pengkaji,

_________________

ANALISIS DATA
Hari/Tanggal Data Masalah Etiologi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. _____________________________________________________
2. ______________________________________________________
3. ____________________________________________________

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA
NOC NIC RASIONAL
DX KEPERAWATAN
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DX
S:
O:
A:
P:
 Lampiran 1. Format pengkajian BBL

PROGRAM PROFESI NERS UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa/NPM :
Tempat praktik :
Tanggal :

I. IDENTITAS DATA
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Nama Ayah/Ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pendidikan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan ibu :
Alamat :
Agama :

II. KELUHAN UTAMA

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1 Prenatal
 Jumlah kunjungan :
 Bidan/dokter :
 Penkes yang didapat :
 HPHT :
 Kenaikan BB selama hamil :
 Komplikasi kehamilan :
 Komplikasi obat :
 Obat-obatan yang dipakai :
 Riwayat hospitalisasi :
 Golongan darah ibu :
 Pemeriksaan kehamilan/ maternal skrining :
( ) Rubela ( ) Hepatitis ( ) CMV
( ) GO ( ) Herpes ( ) HIV
( )lain-lain, sebutkan………………………………………………

2 Natal
 Awal Persalinan :
 Lama persalinan :
 Komplikasi persalinan :
 Terapi yang diberikan :
 Cara melahirkan :( ) pervaginam ( ) Caesar
 ( ) Lain-lain
 Tempat melahirkan :
( ) Rumah bersalin ( ) Rumah ( ) Rumah sakit

3 Postnatal
 Usaha napas
( ) dengan bantuan ( ) Tanpa bantuan
 Kebutuhan resusitasi
Jenis dan lamanya dari 1-5 menit :
Skor APGAR :
 Obat-obatan yang diberikan pada neonatus :
 Interaksi orang tua dan bayi
 Kualitas :
 Lamanya :
 Keluarnya urin atau BAB
( ) Ada ( ) Tidak
Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna

VI. RIWAYAT KELUARGA

V. GENOGRAM

VI. RIWAYAT SOSIAL

1. Sistem pendukung/keluarga terdekat yang dapat dihubungi

2. Hubugan orangtua dengan bayi:

 Memeluk : ya ( ) tidak ( )
 Menyentuh : ya ( ) tidak ( )
 Berbicara : ya ( ) tidak ( )
 Berkunjung : ya ( ) tidak ( )
 Kontak mata : ya ( ) tidak ( )
3. Problem sosial yang penting :
( ) Kurangnya sistem pendukung sosial
( ) Perbedaan bahasa
( ) Riwayat penyalahgunaan zat adiktif (obat-obatan)
( ) Lingkungan rumah yang kurang memadai
( ) Keuangan

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis
……………………………………………………………………………………………………
Tindakan operasi
 ……………………………………………………………………………………………………
Status nutrisi
……………………………………………………………………………………………………
Status cairan
……………………………………………………………………………………………………
Obat-obatan
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....

2. Aktivitas
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....

3. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan

……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………....

4. Hasil laboratorium
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..

5. Pemeriksaan penunjang
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

6. Lain-lain
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
 Kesadaran :
 Tanda vital :
Saat lahir Saat ini
1. Berat badan
2. Panjang badan
3. Lingkar kepala

2. Beri tanda cek pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu
a. Refleks
( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap
b. Tonus/aktivitas
 ( ) aktif ( ) tenang ( ) Letargis
( ) Kejang
 ( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking
 ( ) Sulit menangis
c. Kepala/leher
 Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
  Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
 Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
 Molding
( ) Caput succadenum ( ) Chepalhematom
d. Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi
e. THT
 Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
 Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
 Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
f. Abdomen
 ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
 ( ) Lingkar perut :
g. Toraks
 ( ) Simetris ( ) Asimetris
 ( ) Retraksi :
h. Paru-paru
 Suara napas : ( ) simetris kanan kiri ( ) asimetris
( ) Bersih ( ) Ronchi ( ) Rales ( ) Secret
 Bunyi napas
( ) Terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar
 Respirasi
( ) Spontan
( ) Sungkup/boxhead
( ) Lain-lain, sebutkan…………………………………..
i. Jantung
 ( ) Bunyi normal ( ) Murmur ( ) Lain-lain
 Nadi perifer
Kuat Lemah Tidak ada
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral kanan
Femoral kiri

j. Ekstremitas
 ( ) Semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tdk dpt dikaji
 Ekstremitas atas dan bawah
( ) Simetris ( ) Asimetris
k. Umbilikus
( ) Normal ( ) Drainase
( ) Inflamasi
l. Genital
Jenis kelamin : ( ) pria ( ) Wanita
Kelamin : ( ) normal ( ) Tidak normal
 m. Anus
( ) Paten ( ) Imperforata
n. Spina
( ) Normal ( ) Tidak normal
o. Kulit
 Warna ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Jaundice
 ( ) Rash/kemerahan
 ( ) Tanda lahir, .........................
p. Suhu
 Lingkungan :
( ) Penghangat radian ( ) Boks terbuka
( ) Inkubator
 Suhu kulit : ……………………..°C

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/REFLEK PRIMITIF

1. Motorik halus

2. Motorik kasar

3. Bahasa

KESIMPULAN PERKEMBANGAN
( ) Menangis bila tidak nyaman
( ) Membuat suara tenggorokan yang pelan
( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap objek yang berbeda
( ) Dapat tersenyum
( ) Menggerakkan kedua lengan&tungkai sama mudahnya ketika terlentang
( ) Memberikan reaksi dengan melihat kea rah suber cahaya misalnya dari lampu senter
yang digerakkan ke kanan dan kiri
( ) Membalas senyuman

X. INFORMASI LAIN

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Diagnosis
Analisis Data Tujuan Rencana Tindakan
No. Keperawatan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No.Register

Nama Perawat Nama Penanggungjawab/KK
Nama individu Alamat
Penyakit/Masalah kesehatan

Ttd Perawat
Tgl/No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA
Fasilitas Yankes No. Register
Nama Perawat yang Tanggal Pengkajian
mengkaji
1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-hari
Alamat Rumah & Telp Jarak yankes terdekat
Agama & Suku Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA
N Nama Hub Umur JK Suku Pendidikan Pekerjaa Status Gizi TTV (TD, Pemeri Alat Bantu/
o dgn Terakhir n Saat Ini (TB, BB, N, S, P) ksaan Protesa
KK BMI)
1

3
LANJUTAN
N Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Analisis Masalah
o Umum Saat ini Alergi Kesehatan Individu
1

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga
 Kondisi Rumah :  Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/ Tidak*
 Ventilasi :  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
Cukup/ Kurang* Ya/ Tidak*
 Pencahayaan Rumah :  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
Baik/ Tidak* Ya/ Tidak*
 Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
 Saluran Buang Limbah : Ya/ Tidak*
Baik/Cukup/Kurang*  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya/ Tidak*
 Sumber Air Bersih :  Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :
Sehat/ Tidak sehat* Ya/Tidak*
 Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
 Jamban Memenuhi Syarat : Ya/Tidak*
Ya/Tidak*
 Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
 Tempat Sampah: Ya/Tidak*
Ya/Tidak*
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
  Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota Ya/Tidak*
Keluarga 8m2/orang :  Menggunakan jamban sehat :
Ya/Tidak* Ya/Tidak*
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
Ya/Tidak*

 Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/Tidak*

 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/Tidak*

 Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/Tidak*

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN

ANGGOTA KELUARGA
1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit: Ada / Tidak karena
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya/Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya: Ya/Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya : Ya/Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
Ya/ Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: keluaga/ kader/
tetangga/ tenaga kesehatan, yaitu……………………………………….
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: a. Tidak perlu ditangani karena akan
sembuh dengan sendiri biasanya b. Perlu berobat ke fasilitas yankes c. Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif : Ya/ Tidak,
jelaskan..................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya : Ya/
Tidak, jelaskan.........................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya : Ya/ Tidak,
jelaskan...........................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya: Ya/ Tidak,
jelaskan...............................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan : Ya/ Tidak, jelaskan.....................................
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya : Ya/ Tidak, jelaskan…………………………………………………
5. HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
Kunjungan Pertama (K-1) : Kunjungan Pertama (K-4) :
Perawat : Perawat :
Kunjungan Pertama (K-2) : Kunjungan Pertama (K-5) :
Perawat : Perawat :
Kunjungan Pertama (K-3) : Kunjungan Pertama (K-6) :
Perawat : Perawat :

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA :

Kesimpulan:
 1. Keluarga menerima perawat - Kemandirian I : Jika
memenuhi kriteria 1& 2
2. Keluarga menerima yankes sesuai rencana keperawatan keluarga - Kemandirian II : memenuhi
kriteria 1 s.d 5
3. Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan dengan benar - Kemandirian III: memenuhi
kriteria 1 s.d 6
4. Keluarga memanfaatkan faskes yankes sesuai anjuran - Kemandirian IV : memenuhi
kriteria 1 s.d 7
5. Keluarga melakukan tindakan keperawatan sederhana sesuai anjuran
6. Kleuarga melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7. Keluarga melakukan tindakan promotif secara aktif

Lampiran
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT
Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ RumahSakit :
KeadaanUmum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK  Sianosis
GCS :  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
TD : mmHg  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
N : x/ menit purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
 Takikardia petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK 
 Bradikardia melena/ epistaksis* Ronki ..................................
 Tubuh teraba hangat  Tanda Anemia : Pucat/  Kemampuan BAK :  Otot bantu
 Menggigil Konjungtiva pucat/ Lidah Mandiri/ napas ..................
pucat/ Bibir pucat/ Bantu sebagian/tergantung*  Alat bantu
Akral pucat* dibantu oleh orang tua nafas ....................
 Tanda Dehidrasi: Alat bantu:  Dispnea
Mata cekung/ turgor kulit Tidak/Ya*……… Gunakan  Sesak
berkurang/ bibir kering * Obat :Tidak/Ya*... jika beraktivitas olahraga
 Pusing  Kesemutan  Kemampuan BAB : lama
 Berkeringat  Rasa Haus Mandiri/  Stridor
 Pengisian kapiler < 2 detik Bantu sebagian/tergantung*  Krepirasi
dibantu oleh orang tua
 Alat bantu: Tidak/Ya*...
Nama Individu yang sakit :
Sumber Dana Kesehatan
Pencernaan
 Mual Muntah Kembung
 Nafsu Makan :
 Sulit Menelan
 Disphagia
 Bau Nafas
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/
geraham/rahang/palatum*
 Distensi Abdomen
 Bising Usus: ...menit
 Konstipasi
 Diare .......x/hr
 Hemoroid,
grade .....................
 Teraba Masa abdomen .........
 Stomatitis
Warna ...................
 Riwayat obat pencahar
 Maag
 Konsistensi ..........
Diet
Tidak/Ya*................
 Kebiasaan makan-minum :
Mandiri/ Bantu sebagian/
Tergantung*
Alergi makanan/minuman :
Tidak/Ya*.............................
.....
Alat bantu :
Tidak/Ya*.............
Mental
Cemas  Denial Marah
Takut Putus asa Depresi
Rendah diri Menarik diri
Agresif Perilaku kekerasan
Respon pasca trauma .....
Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak
Keterangan Tambahan terkait Individu
: Rujukan Dokter/ RumahSakit :
Muskuloskeletal
 Tonus otot
 Kontraktur
 Fraktur
 Nyeri sendi
 Drop Foot Lokasi
 Tremor Jenis
 Malaise / fatique
 Atropi
 Kekuatan otot
 Postur tidak normal
 RPS Atas : bebas/ terbatas/
kelemahan/ kelumpuhan
 (kanan / kiri)*
 RPS Bawah
bebas/terbatas/
kelemahan/kelumpuhan
(kanan / kiri)*
 Berdiri : Mandiri/ Bantu
Khusus: sebagian/tergantung*
 Berjalan : Mandiri/ Bantu
sebagian/tergantung*
 Alat Bantu
Tidak/Ya*..............
 Nyeri
Tidak/Ya*....................
Komunikasi dan Budaya
Interaksi dengan Keluarga :
Baik/
tehambat* ......................
Berkomunikasi:
Lancar/ terhambat, dating kr
RS keadaan mulut sudah
miring ke kanan
mengeluarkan liur
Kegiatan sosial sehari-hari :
Diagnosa Medik :
Neurosensori
Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
 Buram  Kesemutan pada
…….............
 Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................
…
 Alat bantu …........  Disorientasi √
Parese
 Visus ………........  Halusinasi 
Disartria
Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
 Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..
……
 Alat bantu
frekwensi ....................................
:  Tinnitus Fungsi Penciuman
Fungsi Perasa  Mampu ( )
 Mampu ( )  Terganggu
 Terganggu
Kulit
 Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus
………
:
 Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... Perubahan
:
warna…….
 Decubitus: grade … Lokasi ………..….
Tidur dan Istirahat
Susah tidur
Waktu tidur :
Bantuan obat, tidak ada
Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Gigi-Mulut kotor ( ) Mandi : Mandiri/ Bantu
 Mata kotor ( ) sebagian/tergantung*
 Kulit kotor ( ) Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Perineal/genital kotor sebagian/tergantung*
 Hidung kotor ( ) Menyisir Rambut : Mandiri/
 Kuku kotor ( ) Bantu sebagian/tergantung*
dan  Telinga kotor ( )
 Rambut-Kepala kotor ( )
 Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :
Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ RumahSakit :

Diagnosis Keperawatan Individu/ Keluarga

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

MENGETAHUI :
Supervisor Tanggal/
Tandatangan
 Lampiran 2. Format Pengkajian pada Anak Usia Sekolah

ANGKET PENGKAJIAN PADA ANAK USIA SEKOLAH

Petunjuk Pengisian:
1. Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan identitas adik-adik
2. Berilah tanda centang () pada kotak yang disediakan apabila pertanyaan berupa pilihan
3. Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan jujur dan tidak menyontek

A. Pengkajian dilakukan pada anak usia sekolah melalui wawancara dan pengukuran
1. Nama :
2. Umur :
3. Kelas :
4. Tempat dan tanggal lahir :
5. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
6. Penyakit apa yang sedang : Diare Batuk/pilek Sehat/tidak sak
dialami adik-adik saat ini Sakit gigi Cacingan
Demam/panas Gatal-gatal pada kulit
7. Pernahkan adik-adik sakit
dalam 3 bulan terakhir : Pernah Tidak pernah

Bila pernah, sakit apa yang dialami : ……………………………………........

8. Pernahkah adik-adik
mendapatkan penyuluhan : Pernah Belum pernah
Bila pernah, penyuluhan tentang apa : ………………………………………..

No Jenis Pemeriksaan Kelas 1

Tahun Ajaran : …………………..
I Pemeriksaan Kesehatan
Berdasarkan Kuesioner
A Riwayat Kesehatan Anak
Alergi makanan tertentu (misalnya Tidak Ya S
makanan laut) e
b
u
t
k
a
n
Alergi obat tertentu Tidak Ya S
e
b
u
No Jenis Pemeriksaan Kelas 1
Tahun Ajaran : …………………..
t
k
a
n
Pernah mengalami cedera serius akibat Tidak Ya S
kecelakaan (gegar otak/patah e
tulang/lainnya) b
u
t
k
a
n
Riwayat kejang berulang Tidak Ya S
e
b
u
t
k
a
n
Riwayat pingsan Tidak Ya S
e
b
u
t
k
a
n
Riwayat tranfusi darah berulang Tidak Ya S
e
b
u
t
k
a
n
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak Ya S
e
b
u
t
k
a
n
Riwayat penyakit lainnya Tidak Ya S
e
b
u
t
k
a
n
No Jenis Pemeriksaan Kelas 1
Tahun Ajaran : …………………..
B Riwayat Imunisasi (ditanyakan
kepada orang tua)
Memiliki catatan imunisasi Tidak Ya
Saat bayi mendapat imunisasi dasar Tidak Ya
lengkap (Hepatitis, DPT, BCG, Polio
dan Campak)
Pada SD kelas 1 mendapat imunisasi Tidak Ya

C Riwayat Kesehatan Keluarga

(ditanyakan kepada orang tua)
a. Tuberkulosis (TBC) Tidak Ya Tidak
Tahu
b. Diabetes Mellitus (kencing manis) Tidak Ya Tidak
Tahu
c. Hepatitis/sakit kuning Tidak Ya Tidak
Tahu
d. Asma Tidak Ya Tidak
Tahu
e. Penyakit jantung Tidak Ya Tidak
Tahu
f. Stroke/lumpuh Tidak Ya Tidak
Tahu
g. Obesitas/Sangat gemuk Tidak Ya Tidak
Tahu
h. Tekanan darah tinggi Tidak Ya Tidak
Tahu
i. Kanker/tumor ganas Tidak Ya Tidak
Tahu
j. Anemia (kekurangan kadar Hb dlm Tidak Ya Tidak
darah) Tahu
k. Thalassemia (penyakit kelainan Tidak Ya Tidak
darah turunan) Tahu
l. Hemophilia (darah sulit Tidak Ya Tidak
membeku/berhenti saat terjadi luka) Tahu
m. Lain-lain
D Gaya Hidup/ Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat
Sarapan selalu Kadang Tidak
pernah
Jajan sehat di kantin sekolah Selalu Kadang Tidak
pernah
Olah raga/aktivitas fisik Selalu Kadang Tidak
Cuci tangan dengan air mengalir dan pernah
sabun sebelum makan, sesudah makan Selalu Kadang Tidak
dan setelah berkegiatan pernah
Gosok gigi
Membuang sampah pada tempatnya
Selalu Kadang Tidak
Menggunakan gadget (Hp maupun pernah
Tablet) Selalu Kadang Tidak
pernah
Kadang
No Jenis Pemeriksaan Kelas 1
Tahun Ajaran : …………………..

Risiko merokok Tidak Ya

Risiko minum beralkohol dan napza Tidak Ya
BAB dan BAK di jamban sekolah Tidak Ya

E Kesehatan Reproduksi
- Masalah pubertas (mimpi basah, Tidak Ya
suara membesar, tumbuh rambut
di bagian tertentu)
- Risiko IMS (infeksi menular Tidak Ya
seksual)
- Risiko kekerasan seksual Tidak Ya
Khusus peserta didik perempuan :
- Gangguan menstruasi Tidak Ya

F Kesehatan Mental Emosional

Skor Kesulitan
Gejala Emosional (E)marah, sedih, normal borderline abnormal
takut, cemas
Masalah perilaku (C)sulit normal borderline abnormal
konsentrasi
Hiperaktifitas (H) normal borderline abnormal
Masalah teman sebaya (P) normal borderline abnormal

Skor Kekuatan
Perilaku Prososial (Pr)berbagi, normal borderline abnormal
kerjasama, menolong, jujur, dermawan

G Kesehatan Intelegensia
Modalitas belajar (jika ada raport TK
dapat diketahui dari laporan tersebut)
Visual optimal Cukup optimal Belum
optimal
Audio optimal Cukup optimal Belum
optimal
Kinestetik optimal Cukup optimal Belum
optimal
Dominasi otak optimal Cukup optimal Belum
optimal

II Pemeriksaaan Fisik Oleh Tenaga Kesehatan, dibantu Guru dan Kader Kesehatan
A Pemeriksaan Tanda Tanda Vital

Denyut nadi = …………. /menit

Frekuensi pernafasan = …………. /menit
Suhu = …………. oC
Bising jantung Tidak Ya
Bising paru Tidak Ya
No Jenis Pemeriksaan Kelas 1
Tahun Ajaran : …………………..
B Pemeriksaan Status Gizi
Berat badan = …………. Kg
Tinggi badan = …………. Cm
Kategori status gizi
IMT (BB/TB2) = ………….
Sangat kurus Normal Sangat
Gemuk
Kurus Gemuk
TB/U (Stunting) tinggi badan lebih Tidak Ya
rendah dari usia
Tanda klinis anemia Tidak Ya
(conjungtiva/kelopak mata
bagian dalam bawah pucat, bibir,
lidah, telapak tangan pucat)

C Pemeriksaan Kebersihan Diri

Rambut Tidak sehat sehat
Kulit berbercak keputihan, Tidak Ya Jika ya, apakah
kemerahan,/ kehitaman bercak putih
mati rasa (bisa
mengarah ke
kusta)
Kulit bersisik Tidak Ya
Kulit ada memar Tidak Ya
Kulit ada luka sayatan Tidak Ya
Kulit ada luka koreng Tidak Ya
Kulit ada luka koreng sukar sembuh Tidak Ya
Kulit ada bekas suntikan Tidak Ya
Kuku Tidak sehat Sehat
Telinga Bersih Tidak

D Pemeriksaan Penglihatan
Mata luar (kanan-kiri) Normal Tidak sehat
Tajam penglihatan (kanan-kiri) Normal Kelainan
refraksipengli
hatan kabur
Low vision

Kaca mata Tidak

Kebutaan Ya
Buta warna (tes ishihara) Tidak Ya

E Pemeriksaan Pendengaran
Telinga luar (kanan-kiri) Sehat Infeksi Serumen
Tajam pendengaran (kanan-kiri) Normal Ada gangguan :

F Pemeriksaan Kesehatan gigi dan

mulut
Kesehatan Rongga Mulut Tidak Ya
No Jenis Pemeriksaan Kelas 1
Tahun Ajaran : …………………..
Celah bibir/langit-langit Tidak Ya
Luka pada sudut mulut Tidak Ya
Sariawan Tidak Ya
Lidah kotor Tidak Ya
Luka lainnya Tidak Ya, Lokasi
Gigi berlubang/ karies (gunakan Tidak Ya
pemeriksaan karies)
Gusi mudah berdarah Tidak Ya
Gusi bengkak Tidak Ya
Gigi kotor (ada plak&sisa makanan) Tidak Ya
Karang gigi Tidak Ya
Susunan gigi depan tidak teratur Tidak Ya

G Pemeriksaan Postur tubuh

Risiko scoliosis (gunakan Tidak Ya
pemeriksaan scoliosis)

H Pemakaian Alat Bantu

Penglihatan/kacamata Tidak Ya
Pendengaran Tidak Ya
Kursi roda Tidak Ya
Tongkat/ kruk Tidak Ya
Kaki/ tangan/ mata Tidak Ya
protesekaki/tangan/mata palsu

III Dirujuk Tidak Ya

Mengetahui : Petugas yang mengkaji Wali Kelas/Guru

(……………………) (………………….)

Kuesioner untuk mengetahui pemahaman siswa secara kognitif, afektif dan

tindakan/perilaku
No. Pertanyaan Jawaban
A. Pengetahuan Benar Salah
1. PHBS kepanjangan dari perilaku hidup bersih dan sehat
2. PHBS hanya dilaksanakan di rumah, tempat kerja dan
tempat umum
3. Mencuci tangan dengan air saja akan membunuh
kuman
4. Jajanan yang terbuka dan dihinggapi lalat dapat
menyebabkan diare
5. Buang Air Kecil dan Buang Air Kecil dilakukan di
sembarang tempat
6. Sampah dibuang pada tempatnya
7. Olahraga teratur yaitu melakukan aktivitas fisik
No. Pertanyaan Jawaban
A. Pengetahuan Benar Salah
sedikitnya 1 kali dalam 2 minggu
8. Sayur dan buah mengandung vitamin
9. Menggosok gigi sebaiknya dilakukan pagi dan malam
hari
10. Merokok diperbolehkan di sekolah

B. Sikap SS S TS STS
1. Menurut saya, buang air besar
(BAB) di sembarang tempat
merupakan tindakan yang benar
2. Menurut saya, mencuci tangan
cukup dilakukan dengan air yang
mengalir
4. Menurut saya, membawa bekal ke
sekolah merupakan hal yang
merepotkan
5. Menurut saya, sebelum membeli
makanan jajanan, sebaiknya
memperhatikan kebersihan dan
keamanan makanan
6 Menurut saya, memilih makanan
jajanan yang terbuka lebih baik
dibandingkan makanan jajanan
yang tertutup
7 Menurut saya, olahraga sangat
penting untuk menjaga tubuh agar
tetap sehat
8 Menurut saya, makan sayur dan
buah setiap hari baik untuk
kesehatan tubuh

C. Keterampilan SL SR KD TP
1. Saya buang air besar (BAB) dan
buang air kecil (BAK) di sungai
atau di kebun
2. Saya membawa bekal ke sekolah
3. Saya berolahraga di sekolah
4. Saya makan buah dan sayur
5. Saya membeli makanan yang dijual
di luar sekolah seperti cimol, cilok,
bakso goreng, dan lain-lain
6. Saya membuang sampah
sembarangan
7. Saya menggosok gigi pada pagi
dan malam hari
B. Data didapatkan melalui wawancara dengan guru penanggungjawab UKS dan observasi.
Berilah tanda checklist (√) pada jawaban yang sesuai

NO PERTANYAAN JAWABAN
TIDAKYA
1 Penyuluhan diberikan tiap bulan oleh pihak
sekolah
Jika ya, siapa yang menyampaikan materi pendkes :
……………………………………………………………………………………………….
2 Sekolah sudah memasukkan materi tentang
PHBS dalam kurikulum siswa
3 Sekolah memiliki kebijakan/ peraturan
membawa bekal sehat ke sekolah,
Kawasan Tanpa Rokok (KTR),
Jika ada, sudah berapa lama dijalankan …………..dan bagaimana
evaluasinya……………………………………………………………………………………………….
4 Sekolah menyediakan fasilitas air minum
gratis bagi siswa
5 Ada P3K di sekolah/ UKS
6 Ada alat bantu keadaan gawat dan darurat
7 Lingkungan sekolah sangat kondusif bagi
siswa untuk kegiatan belajar-mengajar
8 terdapat fasilitas olahraga bagi siswa
seperti lapangan dan peralatan olahraga
9 Sekolah memiliki kebijakan tentang
kesehatan olahraga
10 Sekolah memfasilitasi siswa untuk
olahraga sebelum masuk kelas, saat di
kelas dan sebelum pulang
11 Sekolah melibatkan keluarga untuk
mendukung program kesehatan anak
secara fisik, psikologis dan sosial
12 Terdapat poster maupun media lain sebagai
bentuk Promosi kesehatan di sekolah
13 Terdapat tenaga kesehatan yang terlatih/
profesional untuk memberikan yankes
pada siswa
14 Sekolah memiliki layanan konseling bagi
siswa

PEMERIKSAAN KESEHATAN BAGI ANAK USIA SEKOLAH YANG SAKIT (Jika ada)

Tgl Kelas/ Keluhan Pemeriksaan Fisik Tindakan Ttd

Umur konseling pengobatan rujuk Pelaksana
 INSTRUMEN PENILAIAN FAKTOR RISIKO LINGKUNGAN SEHAT DI SEKOLAH

Nama Sekolah :
Alamat :
No. Telepon :
Status lingkungan sehat : SANGAT BAIK/BAIK/CUKUP/BURUK/SANGAT BURUK *)
Kondisi

No. Faktor Risiko

Tidak Berpote Keterangan
Berpotensi nsi
2 3 5
Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak Memenuhi
syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air, tidak bocor, tidak
kotor
Dinding Minimal Bila hanya satu
memenuhi aspek aspek saja atau
(a) dan salah satu lebih dari satu
aspek (b)/(c)/(d) aspek tanpa aspek
(a)
a. Bersih, kuat, tidak retak,tidak
pecah
b. Permukaan yang selalu kontak
dengan air harus kedap air
c. Permukaan bagian dalam
mudah dibersihkan
d. Berwarna terang
Lantai Minimal Bila hanya
memenuhi aspek memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek saja atau
aspek (b)/(c) lebih satu aspek
tanpa aspek (a)
a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
 Kondisi

No. Faktor Risiko

Tidak Berpote Keterangan
Berpotensi nsi
2 3 5
Tangga Semua aspek Tidak ada salah Untuk bangunan tidak
terpenuhi satu aspek atau yang tidak memerlukan
lebih tidak tangga dikatagorikan
terpenuhi memenuhi semua aspek

a. Lebar anak tangga minimal 30

Cm
b. Tinggi anak tangga maksimal
20 Cm
c. Ada pegangan tangan
d. Lebar tangga minimal 150 Cm
Pencahayaan Ruang Kelas Memenuhi syarat Tidak memenuhi
Dapat membaca dengan jelas syarat
tanpa bantuan cahaya buatan
pada siang hari
Pencahayaan Ruang Memenuhi syarat Tidak memenuhi
Perpustakaan syarat

Dapat membaca dengan jelas

tanpa bantuan cahaya buatan
pada siang hari
Pencahayaan Ruang Memenuhi syarat Tidak memenuhi Untuk sekolah yang
Laboratorium syarat tidak ada ruang
Dapat membaca dengan jelas laboratorium
tanpa bantuan cahaya buatan dikatagorikan
pada siang hari memenuhi syarat
Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi
syarat
a. 80% ruang kelas yang tidak
menggunakan AC mempunyai
luas ventilasi minimal 20% luas
lantai atau
b. 80% ruang kelas yang
menggunakan AC mempunyai
jendela dan tidak bau apek
Kepadatan kelas Memenuhi syarat Tidak memenuhi
syarat
Setiap murid menddapat ruang
seluas minimal 1,75 M2
Jarak papan tulis dengan bangku Memenuhi syarat Tidak memenuhi Untuk TK/RA
paling depan minimal 2,5 M syarat dikatagorikan
memenuhi syarat
karena susunan tempat
duduk non klasikal
 Kondisi

No. Faktor Risiko

Tidak Berpote Keterangan
Berpotensi nsi
2 3 5
Jarak papan tulis dengan bangku Memenuhi syarat Tidak memenuhi Untuk TK/RA
paling belakang maksimal 9 M syarat dikatagorikan
memenuhi syarat
karena susunan tempat
duduk non klasikal
Sarana cuci tangan Terpenuhi semua Salah satu aspek
aspek atau lebih tidak
terpenuhi
a. Tersedian minimal 1 sarana
untuk 2 kelas
b. Tersedia sabun
c. Tersedian air bersih mengalir
Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi
Tidaka ada keluhan kebisingan syarat
Air bersih Terpenuhi semua Salah satu aspek
aspek atau lebih tidak
terpenuhi
a. Tersedia dan cukup untuk
kebutuhan sekolah
b. Kualitas fisik; jernih, tidak
berwarna, tidak ada rasa dan bau
Kamar mandi Terpenuhi semua Salah satu aspek
aspek atau lebih tidak
memenuhi syarat
a. Bersih, tidak berbau
b. Ventilasi minimal 20% luas
lantai
c. Penerangan cukup
d. Lantai tidak licin dan bersih
e. Tidak ditemukan jentik atau
nyamuk
WC/Urinoar Terpenuhi semua Salah satu aspek
aspek atau lebih tidak
memenuhi syarat
a. Jumlah sarana minimal 1:25
untuk perempuan dan 1:40 untuk
laki-laki
b. Bersih, tidak berbau
c. Ventilasi minimal 20% luas
lantai
d. Penerangan cukup
e. Lantai tidak licin dan bersih
 Kondisi

No. Faktor Risiko

Tidak Berpote Keterangan
Berpotensi nsi
2 3 5
f. Tersedia air bersih dan sabun
g. Tidak ditemukan jentik atau
nyamuk
Sampah Terpenuhi semua Salah satu aspek
aspek atau lebih tidak
memenuhi syarat
a. Minimal 80% dari seluruh
ruangan tersedia tempat sampah
b. Tersedia tempat pembuangan
sampah sementara
Saluran pembuangan air limbah Terpenuhi semua Salah satu aspek
aspek atau lebih tidak
memenuhi syarat
a. Air limbah mengalir dengan
lancer
b. Saluran air limbah tertutup
c. Ada penampungan air limbah
tertutup atau dialirkan ke saluran
air limbah umum

Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi

syarat
Tidak ditemukan vector (lalat,
jentik nyamuk, kecoa, tikus, dll)
Kantin Sekolah Terpenuhi semua Salah satu aspek Untuk TK/RA tidak ada
aspek atau lebih tidak kantin, dikatagorikan
memenuhi syarat terpenuhi semua aspek
a. Penyajian makanan tertutup
b. Tersedianya sarana cuci
peralatan dengan air bersih yang
cukup dan sabun
c. Tersedia sarana cuci tangan
dengan air mengalir dan sabun
d. Tersedia tempat terpisah
untuk penyimpanan bahan
makan dan makanan
jadi/matang

e. Kondisi kantin bersih

f. Peralatan makan/minum
bersih
 Kondisi

No. Faktor Risiko

Tidak Berpote Keterangan
Berpotensi nsi
2 3 5
g. Penjamah makanan tidak
mengidap penyakit menular
(hepatitis, kulit, tipoid, diare, dll)
h. Penjamah makanan berkuku
pendek dan bersih, pakain
bersih dan rapi
Halaman sekolah Terpenuhi semua Salah satu aspek
aspek atau lebih tidak
memenuhi syarat
a. Tidak banyak debu
b. Ada penghijauan dan tertata
rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
Meja belajar Memenuhi syarat Tidak memenuhi
syarat
Kemiringan meja 15% (10o)
Perilaku Terpenuhi semua Salah satu aspek
aspek atau lebih tidak
memenuhi syarat
a. Tidak ada orang merokok di
lingkungan sekolah
b. 80% kuku para peserta didik
pendek dan bersih
c. Terbiasa membuang sampah
pada tempatnya (terlihat tidak
ada sampah berserakan)
d. Siswa terlihat mencuci tangan
sebelum masuk kelas
JUMLAH TANDA (√) ….. …..
% ….. …..

Keterangan :
*) Coret yang tidak sesuai

Status Lingkungan Sehat dengan katagori sebagai berikut :

 Sangat Baik, bila mencapai angka 80%-100%
 Baik, bila mencapai angka 60%-79%
 Cukup, bila mencapai angka 40%-59%
 Buruk, bila mencapai angka 20%-39%
 Sangat Buruk, bila mencapai angka 0-19%

ANALISIS MASALAH KESEHATAN DI SEKOLAH

DATA FOKUS MASALAH/ RISIKO MASALAH

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

MASALAH KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN (NIC)
(NOC)
1. Tingkat 1 (Pencegahan primer)

2. Tingkat 2 (Pencegahan sekunder)

3. Tingkat 3 (Pencegahan tersier)

FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN DI TEMPAT KERJA

Identitas Home Industry

1. Nama Home Industry :
2. Jenis Home Industry :
3. Alamat Home Industry :
4. Jumlah Tenaga Kerja :

Proses Produksi

1. Bahan yang Diperlukan

a. Bahan baku :
b. Bahan tambahan :

2. Mesin/ peralatan kerja yang digunakan :

…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
3. Proses produksi :
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
4. Barang yang dihasilkan :
a. Produk Utama : ……………………………………………………………………………………
b. Produk Sampingan : ………………………………………………………………………………...
5. Limbah :
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..

Identifikasi Potensi Bahaya Kesehatan Kerja dan Penyakit Akibat Kerja

1. Faktor Fisik

Potensi Bahaya Jenis Potensi Bahaya Sumber Bahaya Pengendalian yang

sudah dilakukan
Kebisingan
Getaran mekanik
Iklim kerja tinggi
(panas)
Iklim kerja rendah
(dingin)
Pencahayaan kurang
Radiasi

2. Faktor Kimia

Potensi Bahaya Jenis Potensi Bahaya Sumber Bahaya Pengendalian yang

sudah dilakukan
Debu
Gas/ Uap/ Asap
Kimia Cair
Kimia padat

3. Faktor Ergonomi dan Psikologis

 Potensi Bahaya Jenis Potensi Bahaya Sumber Bahaya Pengendalian yang
sudah dilakukan
Gerakan berulang
Posisi tubuh tidak
sesuai
Mengangkat benda
berat
Membengkokkan
benda
Tekanan dari atasan
Tekanan dari rekan
kerja
Tekanan mental akibat
hasil kerja tidak sesuai
Upah terlalu rendah
Khawatir PHK

4. Alat Pelindung Diri

Potensi Bahaya APD yang APD yang Pemakaian oleh

diperlukan disediakan tenaga kerja

5. Gizi Kerja

Materi Keterangan
1. Pemberian Makanan Tambahan bagi Tenaga
Kerja
2. Pemberian makan siang bagi tenaga kerja
3. Variasi Menu
4. Penyajian
5. Kelengkapan gizi
6. Kecukupan kalori
7. Jenis/ beban kerja
8. Pengelolaan makan
9. Kantin
10.Dapur

6. Sanitasi Tempat Kerja

Materi Keterangan
1. Kebersihan
2. Kerapian
3. MCK
4. Penerangan
5. Ketersediaan air bersih
6. IPAL

7. Penyelenggaraan Kesehatan Kerja

Materi Keterangan
1. Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja
a. Pemeriksaan kesehatan awal
b. Pemeriksaan kesehatan berkala
c. Pemeriksaan kesehatan khusus
d. Pemeriksaan kesehatan purna kerja
 RENCANA TINDAKAN
Bentuk Sumber Risiko Durasi Frekuensi Tingkat Upaya yang Risiko RTL
Kegiatan di Masalah Masalah terpapar kerja/mggu keparahan dilakukan setelah
tempat kerja hazard (total dilakukan
(prosedur) (jam jam/mggu) pencegahan
kerja/hr)
Contoh:
Mengamplas Debu Pernafasan 7 jam/hr 42 jam 1-3 Menggunakan Keluhan a. Level 1
(ringan) masker batuk (jika (meniadakan/menghilangkan
4-6 ada) sumber masalah)
(sedang) berkurang b. Level 2 (substitusi)/ risiko
7-10 lebih kecil
(berat) c. Level 3 (modifikasi alat)/
engeneering
d. Level 4 (administratif)
e. Level 5 (APD)
 Lampiran 5. Format SAP

SATUAN ACARA PEMBELAJARAN

Mata Ajar : Tuliskan pokok Bahasan besar (contoh hipertensi)

Sub Topik :
Jelaskan sesuai dengan komponen yang akan dijelaskan (contoh: diet nutrisi hipertensi, cara mencegah
hipertensi)
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Penyuluh :

I. Diagnosa Keperawatan :
Tulis diagnosis keperawatan terkait kurang pengetahuan
II. Tujuan :
a. Tujuan Umum :
Sesuaikan dengan diagnosis keperawatan
b. Tujuan khusus :
Jelaskan dengan jelas dari segi kognitif, afektif dan psikomotor sesuai dengan sub topik yang
dijelaskan
Contoh :
1. Klien mampu menjelaskan definisi hipertensi
2. Klien mampu menyebutkan penyebab hipertensi
3. Klien mampu menerapkan cara pencegahan hipertensi
4. Klien mampu menyusun menu rendah garam

III. Sasaran
Siapa yang akan mengikuti pendidikan kesehatan
IV. Media
Jelaskan media yang akan digunakan
V. Metode
Jelaskan metode yang akan digunakan
VI. Strategi pelaksanaan : Jelaskan sesuai dengan tabel dibawah ini :
Fase Kegiatan Waktu
Orientasi a. Memberi salam 5 menit
b. Memperkenalkan diri
c. Menjelaskan tujuan dilakukan pendidikan kesehatan
Kerja f. Bertanya pada klien sejauhmana mengetahui tentang 35 menit
hipertensi
g. Menjelaskan sesuai topik
h. Demonstrasikan hal-hal yang akan dilakukan
i. Memberikan reinforcement positif
Evaluasi a. Redemonstrasi tentang…. dari klien 15 menit
 Fase Kegiatan Waktu
b. Tanyakan terkait dengan tujuan khusus yang sudah
direncanakan
c. Jelaskan kembali tentang keseimpulan pendidikan
kesehatan

VII. Kriteria Evaluasi

A. Struktur : Jelaskan apa yang akan dilihat dari persiapan pendidikan kesehatan
Contoh :
1. Adanya koordinasi dengan pihak terkait tentang pelaksanaan pendidikan kesehatan
2. Adanya persiapan yang baik terkait sarana dan prasarana pendidikan kesehatan
B. Proses : Apa yang akan dilihat dari proses pendidikan kesehatan
Contoh:
1. Klien mengikuti pendkes dari awal hingga akhir
2. Klien antusias dan aktif mengikuti proses pendkes
3. Klien memberikan respon atau umpan balik berupa pertanyaan atau masukan
4. Klien melakukan redemonstrasi senam ringan untuk aktivitas klien hipertensi
C. Hasil : Evaluasi dari tujuan khusus yang ingin dicapai
Contoh:
1. Klien mampu menjelaskan kembali pengertian penyakit hipertensi
2. Klien mampu menyebutkan 4 dari 7 penyebab hipertensi
3. Klien mampu menyebutkan 5 dari 8 tanda dan gejala hipertensi

VIII. Materi dan Daftar Pustaka

Lampiran 7. Sistematika Penulisan Laporan Askep Kelompok Anak Usia Sekolah

BAB 1 : PENDAHULUAN
Bab ini berisi tentang latar belakang masalah pada anak usia sekolah dan lingkungan sekolah. Selain
memberikan deskripsi, pada bab ini juga diberikan data hasil penelitian sebelumnya berupa angka
(persentase) yang menguatkan masalah yang terjadi sehingga perlu dilakukan rencana tindakan/ program
sesuai masalah yang didapatkan. Berikan sedikit penjelasan tentang program yang akan dilakukan. Bab
ini juga menjelaskan tujuan dan manfaat dari penulisan laporan ini.

BAB 2 : TINJAUAN TEORI

Bab ini menjelaskan tentang teori yang digunakan dalam merancang program yang sesuai dengan
masalah. Selain itu teori yang berkaitan dengan UKS dan Anak Usia Sekolah juga perlu dijelaskan
dengan meresume dari beberapa sumber referensi. Tinjauan pustaka yang digunakan bisa berupa buku
ajar maupun artikel jurnal (maksimal 5 tahun).

BAB 3 : ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK USIA SEKOLAH

Bab ini berisi tentang analisis situasi (lahan praktik yang digunakan) berikut hasil pengkajian
yang didapatkan, diagnosis keperawatan, rencana tindakan, implementasi, dan evaluasi.

BAB 4: KESIMPULAN DAN SARAN

Bab ini berisi simpulan berdasarkan tujuan umum dan khusus, serta saran yang merupakan hasil dari
manfaat.

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

Laporan berupa hardcopy dikumpulkan pada dosen pembimbing akademik dan laporan softcopy dikirim
melalui email dosen koordinator stase di alamat lestariratna_86@yahoo.com

Lampiran 8. Sistematika Penulisan Laporan Kesehatan Kerja di Industri Informal

BAB 1 : PENDAHULUAN
Bab ini berisi tentang latar belakang masalah pada pekerja berupa penyakit akibat kerja (PAK)
/kecelakaan kerja (KK) berdasarkan teori, penelitian sebelumnya maupun kondisi riil di lapangan berupa
narasi maupun data (persentase). Pada bab ini juga dijelaskan secara singkat rancangan program sesuai
temuan masalah. Bab ini juga menjelaskan tujuan dan manfaat pembuatan laporan.

BAB 2 : TINJAUAN TEORI

Bab ini menjelaskan tentang teori Kesehatan Kerja baik health hazard yang sudah disesuaikan dengan
jenis industri sebagai lahan praktik. Tinjauan pustaka yang digunakan bisa berupa buku ajar maupun
artikel jurnal (maksimal 5 tahun).

BAB 3 : RANCANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Bab ini berisi tentang analisis situasi (lahan praktik yang digunakan) berikut hasil pengkajian
yang didapatkan, analisis data, rencana tindakan, impelemntasi, dan evaluasi. Rancangan
program dijelaskan lebih detail pada bab ini.

BAB 4: KESIMPULAN DAN SARAN

Bab ini berisi simpulan berdasarkan tujuan umum dan khusus, serta saran yang merupakan hasil dari
manfaat.

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

Laporan berupa hardcopy dikumpulkan pada dosen pembimbing akademik dan laporan softcopy dikirim
melalui email dosen koordinator stase di alamat lestariratna_86@yahoo.com

LAMPIRAN 8. BENTUK FORMAT LAPORAN ASKEP AUS DAN KESJA

 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK ANAK USIA SEKOLAH
DI…………………, SLEMAN

COVER LUAR ……………………………………………………………….

COVER DALAM ……………………………………………………………….
LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING …………………………………..
KATA PENGANTAR ……………………………………………………………
DAFTAR ISI ..........................................................................................................
DAFTAR SKEMA .................................................................................................
DAFTAR TABEL .................................................................................................
(Jika ada boleh dituliskan)
DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................
BAB I. PENDAHULUAN ...................................................................................
1.1 Latarbelakang
1.2 Tujuan Umum dan Khusus penulisan (menggambarkan hasil akhir dari tulisan ini)
1.3 Manfaat
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Anak Usia Sekolah/UKS/Kesehatan Kerja termasuk health hazard
2.2
BAB III. APLIKASI ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK USIA SEKOLAH / KESEHATAN
KERJA
3.1 Analisis situasi (gambaran lahan praktik)
3.2 Hasil pengkajian dan analisis data
3.3 Diagnosis Keperawatan (untuk anak usia sekolah/ askep sekolah)
3.4 Rencana Tindakan/ Rencana Program
Berisi tentang penjelasan detail dari program yang akan diimplementasikan termasuk media
yang akan digunakan
3.5 Implementasi dan evaluasi

BAB IV. SIMPULAN DAN SARAN

4.1 Simpulan
4.2 Saran
Daftar Pustaka
Lampiran-lampiran
LAMPIRAN 9. FORMAT COVER LUAR LAPORAN ASKEP KELOMPOK ANAK USIA SEKOLAH

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK ANAK USIA SEKOLAH

DI SDN/SDS............................................................................
PERIODE JULI – AGUSTUS 2019

KELOMPOK I : (NAMA MAHASISWA DAN NPM)

1.....................................................
2.....................................................
3.....................................................

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2019
LAMPIRAN 9. FORMAT COVER LUAR LAPORAN ANALISIS KESEHATAN KERJA

LAPORAN ANALISIS KESEHATAN KERJA

DI INDUSTRI INFORMAL......................................(SEBUTKAN FOKUS INDUSTRINYA)
PERIODE JULI – AGUSTUS 2019

KELOMPOK I : (NAMA MAHASISWA DAN NPM)

1.....................................................
2.....................................................
3.....................................................

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2019
 FORMAT SURAT IJIN DINAS

Kepada Yth.
Ketua Program Studi Ilmu Keperawatan
Universitas Jenderal A.Yani Yogyakarta
Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………..
NPM : ………………………..
Bersama ini mengajukan permohonan ijin Praktik Stase Primary Health Care di ruang…………….........
….Puskesmas..............................selama……hari, terhitung dari tanggal………….....…….s.d………........
……dengan alasan : …………………………….…………………………….…………………………...
Saya bersedia mengganti ijin tsb pada tanggal ………........……s.d ………………………

Segala Konsekuensi yang mungkin terjadi akibat permohonan ini akan menjadi tanggung jawab saya
secara pribadi, dan saya akan mentaati peraturan yang berlaku di institusi pendidikan dan pelayanan.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Yogyakarta, ……………20

Mengetahui
Pembimbing Akademik Mahasiswa

( ) ( )

Menyetujui,
Pembimbing Klinik

( )

FORMAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS

23 | P a g e
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
NPM :

Mengajukan penggantian jadwal dinas pada tanggal: …………….selama ………….hari

Keterangan : shift jaga (pagi/ sore/ malam)
Dengan alasan
1. Sakit (surat keterangan dokter terlampir)………………………………………………..
2. Lain-lain …………………………………………………………………………………
3. Jadwal dinas tersebut telah diganti pada tanggal: ……………………………………….

Menyetujui, Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )

24 | P a g e