BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
I. Identitas
Nama : An. “A”
Umur : 1 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Alamat : Jl. Mawar Melati
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Tanggal masuk RS : 06 Agustus 2019
No. RM : 578396
Diagnosa Medis : Bronkiolitis Akut
Nama ayah/ibu :
Pekerjaan Ayah :
Pekerjaan Ibu :
Pendidikan Ayah :
Pendidikan Ibu :
Tanggal masuk RS : 06 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : 06 Agustus 2019
II. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama : batuk dan sesak
Masalah Keperawatan :
b. Riwayat Perjalanan Penyakit (P,Q,R,S,T) : ibu pasien mengatakan anaknya
batuk sudah 1 minggu yang lalu, batuk biasanya pada malam hari dan siang
hari. Sesak kurang lebih 1 minggu hilang timbul, sesak timbul apabila saat
batuk. Sejak dua hari yang lalu pasien juga mengalami demam, demam
tersebut naik turun.
Masalah Keperawatan :
c. Riwayat Kelahiran
1. Prenatal :
 2. Intranatal :
3. Postnatal :
d. Riwayat Masa Lampau
Penyakit waktu kecil : pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
Pernah dirawat di RS : pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit
Obat yang digunakan : ibu pasien mengatakan selalu memberikan obat-
obatan jika sudah melakukan pemeriksaan kesehatan terlebih dahulu, dan
obat yang diberikan sesuai denganr resep dokter
Tindakan Operasi : pasien tidak pernah melakukan operasi
Alergi : Ibu pasien mengatakan anaknya tidak mempunyai
alergi terhadap makanan, minuman,obat-obatan, maupun cuaca
Kecelakaan : pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
Imunisasi : ibu pasien mengatakan anaknya sudah
mendapatkan imunisasi secara lengkap yaitu BCG,
POLIO,DPT,HEPATITIS B dan CAMPAK
Riwayat Keluarga (Genogram)

Ket : : Laki-laki
: Perempuan
: Klien
X : Meninggal
- - - - : Yang tinggal serumah
e. Riwayat Sosial
Yang mengasuh : ibu kandungnya
Hubungan dengan anggota keluarga :
Hubungan dengan teman sebaya :
Pembawaan secara umum :
Lingkungan rumah :
f. Kebutuhan Dasar
Makanan yang dikaji / tidak disukai :
 Selera makansebelum sakit :
Selera makan setelah sakit :
Alat makan yang dipakai :
Pola makan sebelum sakit :
Pola makan setelah sakit :
Pola tidur :
Kebiasaan sebelum tidur :
Mandi :
Aktivitas bermain :
Eleminasi :
BAB : x/hari
BAK : x/hari
g. Keadaan Kesehatan Saat Ini
Diagnosa Medis :
Tindakan Operasi :
Status nutrisi :
Status Cairan :
Obat-obatan :
Nama Obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

Aktivitas :
Tindakan Keperawatan :
Masalah Keperawatan :
h. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal

i. Hasil Rontgen :
III.Pemeriksaan fisik
Data Klinis : TB : cm, BB : kg
Kesadaran :
GCS : M : V: E:
Suhu : oC
Nadi :
RR :
a. Keadaan umum :
b. Pemeriksaan head toe too
1) Kepala
Bentuk kepala : mesochepal
Mata : bentuk mata simetris dextra dan sinistra
Rambut : bersih
Telinga : tidak ada serumen
Hidung : bentuk simetris bilateral, terdapat sputum/lender yang
kental dan produktif
Gigi dan mulut : tidak ada somatis, mukosa bibir lembab
Leher : tidak ada pembesaran thyroid dan kelenjar lymfe
2) Dada
Paru-paru
Inspeksi : simetris dextra dan sinistra
Palpasi : pergerakan simetris
Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : vesikuler meningkat, ronki
Jantung : ictus cordis tak tampak
3) Abdomen
Inspeksi : kembung,supel
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : timpani
Auskultasi : paru bronchi basah
4) Genetalia : bersih, tidak terpasang kateter
5) Ekstermitas
Atas : tidak ada edema, terpasang infus tangan kiri, fleksi dan
ekstensi baik
Bawah : tidak ada edema, fleksi dan ekstensi stabil
1) Turgor kulit : < 1 detik
 2) Pemeriksaan reflek : tidak ditemukan kelainan

b. Pemeriksaan penunjang
Parameter Hasil Nilai normal
Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin 11,6 g/dl 10.8-12.8
Leukosit 12190.0 u/L 6000-17000
Hematokrit 36 % 35-43
Eritrosit 4.6 10^6/uL 3.6-5.2
Trombosit 334.000 /uL 217.000-497.000
MCV L 55.8 fL 73-101
MCH L 16.2 pg/cell 23-31
MCHC 29.0 % 26-34
PCV H 19.4% 11.5-14-5
MPV L 9.0 fL 9.4-12.4
Hitung jenis
Basofil 0.2% 9-1
Eosinofil L 0.0% 1-5
Batang L 0.0% 9-6
Segmen 44.0% 25-60
Limfosit 46.3% 25-50
Monosit H9.5% 1-6