_________________________________________________

BUKU PANDUAN KERJA MAHASISWA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN GERONTIK
ANGKATAN XVII TA 2021/2022

Disusun Oleh:
TIM KEPERAWATAN GERONTIK

Koordinator :
ANASTASIA SUCI SUKMAWATI, MNG

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
Jln. Brawijaya, Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55294
Telp. (0274) 4342000, Fax. (0274) 4342542, Email : Info@fkesunjaya.ac.id, Website:
www.unjaya.ac.id
 KATA PENGANTAR

Program pendidikan Ners adalah suatu program pendidikan yang bersifat

akademik-profesi dan bertujuan untuk menghasilkan perawat professional, dimana dalam
pelaksanaannya pendidikan ini dilakuka melalui dua tahap yaitu tahap akademik dan tahap
profesi. Praktik profesi merupakan proses transformasi dan adaptasi dari mahasiswa menjadi
perawat professional. Mahasiswa akan mengaplikasikan berfikir, keterampilan serta
kepribadian dan peran sebagai perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan
professional dengan baik dan benar berdasarkan pendekatan proses keperawatan dan kode
etik perawat.
Buku panduan kerja mahasiswa program profesi ners ini diterbitkan untuk dapat
memberikan panduan atau arahan selama melaksanakan program profesi ners. Buku ini
berisi informasi yang terkait dengan pelaksanaan praktik yang akan memberikan arahan
kepada mahasiswa serta pembimbing sehingga mahasiswa dapat mencapai dari tujuan
pembelajaran yang telah ditetapkan.
Ucapan terima kasih kami ucapkan kepada seluruh tim serta beberapa kolega kami
yang pernah terlibat dalam penyusunan dan menjadi coordinator mata ajar program profesi
ners, serta yang telah bekerja sama dalam penyusunan buku ini.

Yogyakarta, 6 September 2021

Tim Penyusun

Page 2
 DAFTAR ISI

COVER…………………………………………………………………………………… i
KATA PENGANTAR……………………………………………………………………. 2
DAFTAR ISI………………………………………………………………………... 3

BAB I : INFORMASI UMUM………………………………………….… 5

Visi dan Misi Prodi………………………………………………………. 5
Deskripsi Praktek Stase Keperawatan……………………………………Geron 5
BAB I II: TUJUAN DAN KOMPETENSI……………………………… 6
A. Tujuan Umum……………………………………………………………… 6
2. Tujuan Khusus…………………………………………………………...
3. Pokok Bahasan…………………………………………………………..
4. Capaian Pembelajaran Prodi………………………….. 8
E. Capaian Pembelajaran MK……………………………… 8
F. Rencana Pembelajaran……………………………………….…. 9
BAB III: PROSES BIMBINGAN DAN PELAKSANAAN PRAKTIK 15
Metode Bimbingan……………………………………………………… 15
Jadwal Bimbingan……………………………………………………… 15
Proses praktik kegiatan mahasiswa………… 16
Matrik kegiatan praktik…………………………………… 16
Penugasan mahasiswa……………………………………………… 17
Peralatan dan kelengkapan praktik mah 20
BAB IV: EVALUASI……………………………………………………… 21
Tujuan Evaluasi………………………………………………………… 21
Metode Evaluasi……………………………………………………….… 21
Kriteria Evaluasi…………………………………………………… 21
Tindak lanjut hasil evaluasi……………………… 22
DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………… 23
LAMPIRAN…………………………………………………………………………… 24

Page 3
 KEPERAWATAN GERONTIK

Jumlah SKS : 2 SKS

Waktu Pelaksanaan : 2 Minggu
Tempat : Balai Pelayanan Sosial Tresna Wredha Yogyakarta Unit
Abiyoso Pakem Yogyakarta
: Balai Pelayanan Sosial Tresna Wredha Yogyakarta Unit
Budi Luhur Kasongan Yogyakarta
Koordinator MA : Anastasia Suci Sukmawati, S.Kep., Ns., M.Ng
Tim Pembimbing : Anastasia Suci Sukmawati, MNg
Tim Keperawatan Komunitas dan Keluarga
Tim Keperawatan Dasar dan Manajemen
Pembimbing klinik yang ditunjuk institusi

Page 4
 BAB I
INFORMASI UMUM

1. VISI DAN MISI PROGRAM STUDI

1. VISI PROGRAM STUDI
Menjadi program studi yang unggul dan terdepan dalam bidang pelayanan
kesehatan primer pada tingkat nasional pada tahun 2037 serta mewarisi nilai-nilai
kejuangan Jenderal Achmad Yani.

2. MISI PROGRAM STUDI

1. Melaksanakan pendidikan bidang keperawatan yang bermutu dan responsif terhadap
kemajuan ilmu dan teknologi dalam pelayanan kesehatan primer.
2. Melaksanakan kegiatan penelitian yang unggul di bidang keperawatan berdasarkan ilmu
pengetahuan, teknologi, dan budaya bangsa, dan menghasilkan produk-produk inovasi
berbasis pelayanan kesehatan primer.
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat di bidang keperawatan yang berdaya guna
dan berhasil guna di bidang pelayanan kesehatan primer.
4. Melakukan kerja sama yang berkelanjutan dengan stakeholder untuk mewujudkan daya
saing global.
5. Menyelenggarakan dan mengembangkan manajemen yang baik dan mandiri (Good
University Governance).
6. Mendalami dan mengembangkan nilai-nilai kejuangan Jenderal Achmad Yani untuk
diterapkan oleh sivitas akademika dan pendukungnya.

2. DESKRIPSI MATA AJAR

Praktik profesi keperawatan gerontik merupakan program yang
menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima
pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan
asuhan keperawatan profesional yang aman dan efektif, memberikan
pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat
keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang
berkaitan dengan keperawatan gerontik. Praktik profesi keperawatan gerontik
berfokuspada kesehatan klien usia lanjut baik kesehatan fisik, maupun
kesehatan psikososial dan budaya serta spiritual.

Page 5
 BAB II
RENCANA PEMEBELAJARAN PRAKTIK

1. POKOK BAHASAN
Asuhan Keperawatan pada lansia dengan focus permasalahan pada:
1. Oksigenasi: Hipertensi, TB, Pneumonia
2. Eliminasi: BPH, Inkontinensia Urine, Inkontinensia Fekal, Konstipasi
3. Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit : Diare.
4. Nutrisi: Malnutrisi pada lansia
5. Keamanan fisik dan mobilitas fisik: fraktur, artritis, resiko jatuh, myalgia, LBP, katarak
6. Kognitif : Gangguan kognitif, Demensia.
7. Psikososial dan spiritual : Kesiapan (ataupun kecemasan) menghadapi kematian, Depresi
pada lansia, Isolasi diri pada lansia.

2. CAPAIAN PEMBELAJARAN
1. Capaian pembelajaran Program Studi
1) Menunjukkan sikap dan perilaku menaati seluruh peraturan akademik dan kemahasiswaaan
(S14)
2) Menunjukkan sikap berani dalam membuat keputusan yang benar (S15)
3) Menunjukkan sikap gigih dalam menyelesaikan setiap tugas akademik dan non akademik
yang diberikan (S16)
4) Menunjukkan sikap cinta tanah air (S18)
5) Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan/ praktik keperawatan yang
dilakukan secara mandiri atau berkelompok , pada bidang keilmuan keperawatan dasar,
keperawatan medikal bedah, keperawatan anak, keperawatan maternitas, keperawatan jiwa,
keperawatan keluarga, keperawatan gerontik, dan keperawatan komunitas, serta keperawatan
bencana (P4)
6) Menguasai konsep dan teknik penegakkan diagnosis asuhan keperawatan (P5)
7) Menguasai konsep, prinsip, dan teknik penyuluhan kesehatan sebagai bagian dari upaya
pencegahan penularan penyakit pada level primer, sekunder dan tertier (P7)
8) Menguasai prinsip-prinsip K3, hak dan perlindungan kerja ners, keselamatan pasien dan
perawatan berpusat atau berfokus pada pasien (P11)
9) Mampu memberikan asuhan keperawatan yang lengkap dan berkesinambungan yang
menjamin keselamatan klien (patient safety) sesuai standar asuhan keperawatan dan
berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah atau belum tersedia (KK1)
10) Mampu memberikan asuhan keperawatan pada area spesialisasi (keperawatan medikal
bedah, keperawatan anak, keperawatan maternitas,

Page 6
 keperawatan jiwa, atau keperawatan komunitas (termasuk keperawatan
keluarga dan keperawatan gerontik) sesuai dengan delegasi dari ners
spesialis (KK2)
11) Mampu memberikan (administering) obat oral, topical, nasal, parenteral, dan
supositoria sesuai standar pemberian obat dan kewenangan yang didelegasikan
(KK4).
12) Mampu menegakkan diagnosis keperawatan dengan kedalaman dan keluasan
terbatas berdasarkan analisis data, informasi, dan hasil kajian dari berbagai
sumber untuk menetapkan prioritas keperawatan (KK5).
13) Mampu menyusun dan mengimplementasikan perencanaan asuhan keperawatan
sesuai standar asuhan keperawatan dan kode etik perawat, yang peka budaya,
menghargai keragaman etnik, agama dan faktor lain dari klien individu,
keluarga dan masyarakat (KK6).
14) Mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan atas perubahan kondisi klien
yang tidak diharapkan secara cepat dan tepat dan melaporkan kondisi dan
tindakan asuhan kepada penanggung jawab perawatan (KK7)
15) Mampu melakukan evaluasi dan revisi rencana asuhan keperawatan secara
reguler dengan/atau tanpa tim kesehatan lain (KK8)
16) Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan memberikan
informasi yang akurat kepada klien dan/atau keluarga/pendamping /penasehat
untuk mendapatkan persetujuan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya
(KK9).
17) Mampu melakukan studi kasus secara teratur dengan cara refleksi, telaah kritis,
dan evaluasi serta peer review tentang praktik keperawatan yang
dilaksanakannya (KK10)
18) Mampu melakukan upaya pencegahan terjadinya pelanggaran dalam praktik
asuhan keperawatan (KK12)
19) mampu merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi program promosi
kesehatan, melalui kerjasama dengan sesama perawat, profesional lain serta
kelompok masyarakat untuk mengurangi angka kesakitan, meningkatkan gaya
hidup dan lingkungan yang sehat (KK15)
20) Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan pendekatan nilai budaya jawa
(KK16).
21) Bekerja di bidang keahlian pokok untuk jenis pekerjaan yang spesifik, dan
memiliki kompetensi kerja yang minimal setara dengan standar kompetensi
kerja profesinya (KU1)
22) Mengomunikasikan pemikiran/argumen atau karya inovasi yang bermanfaat
bagi pengembangan profesi, dan kewirausahaan, yang dapat
dipertanggungjawabkan secara ilmiah dan etika profesi, kepada masyarakat
terutama masyarakat profesinya (KU4)
23) Meningkatkan keahlian keprofesiannya pada bidang yang khusus melalui
pelatihan dan pengalaman kerja (KU5)
24) Bertanggungjawab atas pekerjaan di bidang profesinya sesuai dengan kode etik
profesinya (KU6)
25) Bekerja sama dengan profesi lain yang sebidang dalam menyelesaikan masalah
pekerjaan bidang profesinya (KU9)
26) Mengembangkan dan memelihara jaringan kerja dengan masyarakat profesi dan
kliennya (KU10)

Page 7
27) Mendokumentasikan, menyimpan, mengaudit, mengamankan, dan menemukan
kembali data dan informasi untuk keperluan pengembangan hasil kerja profesinya (KU11)
28) Meningkatkan kapasitas pembelajaran secara mandiri (KU12)

2. Capaian Pembelajaran Stase (CP MK)

1) Melakukan komunikasi yang terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
pada klien lanjut usia (KK 1,2,4,6,7,8,9,15,16)
2) Menggunakan ketrampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim (KK
1,2,4,6,7,8,9,15,16;KU 4,9,10)
3) Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab (P 3,7;KK 1,2,4,5,6,7,8,10,15;KU 4)
4) Menggunakan langkah langkah pengambilan keputusan etis dan legal
(P4,7,11;KK 1,2,3,4,6,7,8,12,15;KU1,6)
5) Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor
lain dari setiap klien yang unik (KK1,2,4,6,7,8,15;KU1,6)
6) Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
klien (KK1,2,4,5,6,7,8,15;KU9,10)
7) Mendemonstrasikan ketrampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
standar yang berlaku atau secara efektif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien
dan efektif (KK1,2,4,6,7,15;KU1)
8) Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agas dapat
mengambil keputusan untuk dirinya (P4,KK1,2,4,6,7,8,12,15;KU10)
9) Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan risiko
(P11;KK1,2,4,6,7,8,15;KU9,10)
10) Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan (KK1,2,3,6,7,8,10,15;KU4,9,10)
11) Mewujudkan lingkungan kerja yang kondusif (KU 9,10)
12) Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesi
(S14,15,16,18;KK 10;KU5,12)
13) Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan (S14,15,16,18;KK
10;KU5,12)
14) Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan (P7; KK1,2,4,6,7,8,10,15;KU 4)

3. Kompetensi Lulusan
No Skills Kompetensi Target Level
minimal Kompetensi
1 Pengkajian fisik dan psikologis 3 4
2 Pengkajian status kognitif 3 4
3 Pengkajian SPICES : 3 4
 Sleep disorder
 Problem with eating or feeding

Page 8
  Incontinence
 Confusion
 Evidence of falls
 Skin breakdown
4 Katz Indeks : tingkat ketergantungan aktivitas harian lansia 3 4
5 Braden scale : perkiraan terjadinya dekubitus 3 4
6 Pengkajian nyeri pada lansia 3 3
7 Manajemen nyeri* 3 3
8 Melakukan kegel exercise 2 3
9 Manajemen obat 2 3
10 Pengkajian nutrisi pada lansia 2 4
11 Manajemen nutrisi 2 3
12 Mobilisasi, ambulasi 3 4
13 Range of Motion (ROM) 3 4
14 Membantu perawatan diri (self-care assistance) 3 4
15 Membantu eliminasi urine/bowel 3 4
16 Pendidikan kesehatan 3 4
17 Latihan Kognitif (Brain gym) 3 4
18 Senam lansia 2 4
29 Kegiatan kelompok terapeutik 3 3
20 Modifikasi lingkungan aman dan nyaman 3 4

Page 9
 C. RENCANA PEMBELAJARAN PRAKTIK

Metode Materi Bobot

Mg SUB CP Kriteria dan
Indikator performa pembelajaran dan Pengalaman Belajar pembelajaran penilaian
Ke- MK bentuk penilaian
Estimasi waktu (%)
1 CPMK 1-17 a. Mahasiswa mampu menerapkan Kriteria: a. Pengkajian a. Pengkajian/kegia Materi untuk askep PL: 80 (32
teknik komunikasi terapeutik dan Ketepatan dan pasien tan lansia yang terdiri jam)
efektif dalam upaya mendapatkan keluwesan dalam [BM:1x6 procedural/DOPS dari: T: 10 (4
data untuk menyusun rencana berkomunikasi b. Kegiatan /BST : belajar a. Asuhan jam)
asuhan keperawatan, pemberian Ketepatan dalam Prosedural psikomotor Keperawatan
asuhan keperawatan, [BM:2x6 dengan BM: 10 (4
teknik pengkajian klien dengan jam)
menyampaikan pendapat terkait c. Small group mengintegrasikan
Ketepatan dalam gangguan
asuhan keperawatan (1,2,5,15) discussion (pre aspek kognitif
penegakan eliminasi
b. Mahasiswa mampu menerapkan dan post dan afektif dan
diagnose, luaran  Definisi
teknik pengkajian untuk dan tindakan conference): berpikir kritis
mendapatkan data pendukung [TM/ML: pada klien lansia  penyebab
Ketepatan dalam  Factor
terkait dengan kondisi pasien implementasi 2x(2x60 b. SGD : Belajar
(4,7,8,15) d. Tugas terstruktur memperhatikan, resiko
tindakan non  Jenis
c. Mahasiswa mampu menganalisis procedural (LP,Askep) bertanya,
hasil pengkajian yang sudah [BT+BM: berargumen dan  Manifestasi
Ketepatan dalam klinis
diperoleh untuk menentukan melakukan (3+3)x( berdiskusi
diagnose yang sesuai dengan mengenai topik  Penatalaksa
evaluasi tindakan
kondisi pasien (3,8,15) dan menetapkan e. DOPS [TM: terkait lansia naan medis
d. Mahasiswa mampu merencanakan tindak lanjut 1x(2x60 c. Penugasan  Askep
dan menetapkan luaran dan terstruktur: b. Asuhan
asuhan
rencana tindakan keperawatan kegigihan, Keperawatan
Ketepatan dalam
sesuai dengan kondisi pasien berpikir kritis, klien dengan
pendokumentasian
(3,4,6,8,10,15,16,17) mencari dan gangguan
askep
e. Mahasiswa mampu dalam menemukan oksigenasi
menerapkan langkah langkah Ketepatan dalam referensi, Definisi
pengambilan keputusan etis dan menjelaskan hal memparafrase
legal minimal mahasiswa mampu terkait kondisi literature, berlatih Penyebab
memilih tindakan sesuai dengan pasien dan askep analisis, berlatih
SOP, tanggung jawab, dan yang berpikir cepat
disusun/diberikan
 kewenangannya, serta membela hak pasien baik selama praktik, diskusi dan tepat dalam Faktor resiko
(3,4,5,6,8,10,11,12,15,16) maupun presentasi menentukan kebutuhan
6. Mahasiswa mampu dalam melakukan tindakan pasien lansia Jenis
procedural baik yang didelegasikan,mandiri Bentuk penilaian: Non test:
maupun kolaborasi dalam upaya pemenuhan Manifestasi klinik
Observasi performa dan
asuhan keperawatan pada klien lansia kinerja selama proses (a-j)
(5,6,7,9,11,13,14,15,17)  Penatalaksanaa n
log book, kinerja praktik, medis
7. Mahasiswa mampu dalam memenuhi kebutuhan problem solving skill
pasien selain tindakan non procedural baik yang
didelegasikan,mandiri maupun kolaborasi dalam Observasi performa dalam Askep
asuhan keperawatan pada diskusi dan tanya jawab (a-j)

lansia(5,6,7,9,11,13,14,15,17) log book, problem solving
8. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi terkait skill
dengan tindakan keperawatan yang telah Ketepatan pengumpulan,kese 3. Asuhan
dilakukan terhadap klien lasia dan menganalisis suaian format dan isi dari Keperawatan klien
tindak lanjutnya (3,8,15,16,17) berkas laporan (b-i) dengan kebutuhan
 pemenuhan cairan
9. Mahasiswa mampu mendokumentasikan penilaian berkas 1 Definisi
implementasi dan evaluasi yang telah dilakukan
sesuai dengan kondisi pasien (3,9,13,15,16) 2 Penyebab
10. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan 3 Factor resiko
terkait dengan gangguan yang dialami oleh pasien 4 Manifestasi klinis
(1,2,3,8,8) Test: 5 Penatalaksa naan
Presentasi medis
Responsi 6 Askep
Ujian Praktik (mini 4. Asuhan Keperawatan
klien dengan gangguan
nutrisi

Page 11
 cEx atau DOPS)  Definisi
Portofolio ujian  Penyebab
 Factor
resiko
 Manifestasi
klinis
 Penatalaksa
naan medis
 Askep
 Askep
2 CPMK 1-17 a. Mahasiswa mampu menerapkan Kriteria: a. Pengkajian a. Pengkajian/kegiat a. Asuhan PL: 80
teknik komunikasi terapeutik dan  Ketepatan dan pasien an procedural/ Keperawatan T: 10
efektif dalam upaya mendapatkan keluwesan dalam [BM:1x6 EBN: belajar klien dengan BM: 10
data untuk menyusun rencana berkomunikasi b. Kegiatan psikomotor gangguan
asuhan keperawatan, pemberian  Ketepatan dalam Prosedural dengan mobilitas fisik
asuhan keperawatan, teknik pengkajian [BM:5x6 mengintegrasikan dan keamanan
menyampaikan pendapat terkait  Ketepatan dalam c. Tutorial klinik aspek kognitif  Definisi
asuhan keperawatan (1,2,5,15) penegakan (ISS): [TM/ML: dan afektif dan  penyebab
b. Mahasiswa mampu menerapkan diagnose, luaran 2x(2x60 berpikir kritis  Factor
teknik pengkajian untuk dan tindakan Tutorial pada klien lansia resiko
mendapatkan data pendukung  Ketepatan dalam (Presentasi) b. SGD/Tutorial  Jenis
terkait dengan kondisi pasien implementasi klinik/Presus/Pre  Manifestasi
(4,7,8,15) tindakan baik 2x(4x60 sjur : Belajar klinis
c. Mahasiswa mampu menganalisis procedural memperhatikan,  Penatalaksa
hasil pengkajian yang sudah maupun non d. Tugas terstruktur bertanya, naan medis
diperoleh untuk menentukan procedural (LP,Askep) berargumen dan  Askep
diagnose yang sesuai dengan  Ketepatan dalam [BT+BM: berdiskusi b. Asuhan
kondisi pasien (3,8,15) (1+1)x( mengenai topik
melakukan Keperawatan
d. Mahasiswa mampu merencanakan terkait kasus
evaluasi tindakan klien dengan
dan menetapkan luaran dan dan menetapkan e. DOPS [TM: lansia gangguan
rencana tindakan keperawatan tindak lanjut 1x(2x60 c. Penugasan kognitif
sesuai dengan kondisi pasien asuhan f. Ujian Praktik terstruktur:  Definisi
(3,4,6,8,10,15,16,17)  Ketepatan dalam [PL: 1x kegigihan,  penyebab
e. Mahasiswa mampu dalam berpikir kritis,
pendokumentasia  Factor

Page
12
 menerapkan langkah langkah pengambilan n askep
keputusan etis dan legal minimal mahasiswa 1 Ketepatan dalam
mampu memilih tindakan sesuai dengan menjelaskan hal terkait kondisi
SOP, tanggung jawab, dan kewenangannya, pasien dan askep yang
serta membela hak pasien disusun/diberikan baik selama
(3,4,5,6,8,10,11,12,15,16) praktik, diskusi maupun
6. Mahasiswa mampu dalam melakukan tindakan presentasi
procedural baik yang didelegasikan,mandiri
maupun kolaborasi dalam upaya pemenuhan Bentuk penilaian: Non test:
asuhan keperawatan pada klien lansia
(5,6,7,9,11,13,14,15,17) 1 Observasi performa dan
kinerja selama proses (a-l)
7. Mahasiswa mampu dalam memenuhi kebutuhan 
pasien selain tindakan non procedural baik yang log book, kinerja praktik,
didelegasikan,mandiri maupun kolaborasi dalam problem solving skill
asuhan keperawatan pada klien 2 Observasi performa dalam
lansia(5,6,7,9,11,13,14,15,17) diskusi dan tanya jawab (a-l)

8. Mahasiswa mampu melakukan evaluasi terkait log book, problem solving
dengan tindakan keperawatan yang telah skill
dilakukan terhadap klien lansia dan menganalisis 3 Ketepatan pengumpulan,kes
tindak lanjutnya (3,8,15,16,17) esuaian format dan isi dari
9. Mahasiswa mampu mendokumentasikan berkas
implementasi dan evaluasi yang telah dilakukan laporan (b-l)
sesuai dengan kondisi pasien (3,9,13,15,16) 
penilaian berkas
10. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan
terkait dengan
mencari dan resiko
menemukan
Page 13  Jenis
referensi,  Manifestasi
memparafrase klinis
literature, berlatih  Penatalaksa
analisis, berlatih naan medis
berpikir cepat  Askep
dan tepat dalam
menentukan
kebutuhan klien
lansia
 gangguan yang dialami oleh pasien  Penguasaan
(1,2,3,8,8) materi presentasi
a. terkait asuhan
keperawatan dan
analisis jurnal
yang diterapkan
pada pasien
kelolaan (j,l)

presus presjur

Test:
Presentasi
Responsi
Ujian Praktik (mini
cEx atau DOPS)
Portofolio ujian

Page 14
 BAB III
PROSES BIMBINGAN DAN PELAKSANAAN PRAKTIK

1. METODE BIMBINGAN
1. Conference
2. Demonstrasi
3. Bedsite teaching (BST)
4. Penugasan tertulis
5. Self directed learning/ belajar mandiri
6. Diskusi kasus dan jurnal
7. Supervisi dan bimbingan

2. JADWAL BIMBINGAN
Kegiatan bimbingan selama stase gerontik dapat dilihat dalam tabel berikut:
Tabel Kegiatan Bimbingan
Tahap
Waktu Kegiatan Mahasiswa Kegiatan Bimbingan
Kegiatan
1. Pra- a. Siap hari a. Membuat laporan a. Menyiapkan atau
interaksi sebelum pendahuluan memberikan informasi
melaksanakan berdasarkan kasus tentang lansia yang
praktik b. Menentukan kesiapan akan dirawat
b. Pre conference kognitif dan kesiapan b. Mengevaluasi
praktik pemahaman mahasiswa
tentang kesiapan
kognitif dan kesiapan
praktik
2. Orientasi a. Hari pertama a. Memperkenalkan diri, a. Mengobservasi kegiatan
praktik menyampaikan tujuan mahasiswa
b. Pada awal b. Orientasi : b. Mengobservasi dan
pertemuan setiap  Evaluasi/validasi memberikan umpan
hari praktik keadaan lansia balik
 Mengingatkan
kontrak yang lalu
(topic, tujuan, waktu,
dan hasil yang
diharapkan)
3. Kerja Setiap hari praktik a. Melakukan pengkajian Membimbing dan
b. Merumuskan/memvali memvalidasi kegiatan
dasi diagnosis mahasiswa
keperawatan
c. Melakukan intervensi
keperawatan
d. Melakukan evaluasi
proses (tergantung
pada tahap proses
keperawatan
4. Terminasi a. Pada akhir a. Mengevaluasi hasil Membimbing, menilai dan
 proses pertemuan b. Membuat modifikasi memvalidasi kegiatan
setiap hari tindakan mahasiswa
praktik c. Membuat kontrak
b. Post conference untuk pertemuan
berikutnya (topic,
waktu, persiapan)
d. Mengevaluasi hasil
praktik
5. Termina Pada akhir praktik Mengevaluasi hasil praktik Memvalidasi kegiatan
si akhir secara keseluruhan yang mahasiswa
telah dicapai (ujian
praktik)

Keterangan :
Pembimbing Klinik dan Akademik dijadualkan melakukan bimbingan maksimal 2 kali
dalam seminggu, bila ada penambahan jadual bimbingan maka waktu disesuaikan
dengan kegiatan yang akan dilakukan.

3. PROSES PRAKTIK KEGIATAN MAHASISWA

Kegiatan mahasiswa praktik stase Keperawatan Gerontik dilaksanakan selama 2 minggu
dengan kegiatan sebagai berikut:
1. Minggu ke-1
1. Melakukan jadwal jaga dinas dan kegiatan rutin di Balai Pelayanan Sosial
2. Melakukan asuhan keperawatan pada klien lansia di Balai Pelayanan Sosial secara
individual
3. Melakukan asuhan keperawatan pada klien lansia di Balai Pelayanan Sosial secara kelompok
4. Melakukan BST
5. Melakukan Resume kasus pada salah satu lansia di ruang isolasi di Balai Pelayanan Sosial
2.Minggu ke-2
1. Melakukan jadwal jaga dinas dan kegiatan rutin di Balai Pelayanan Sosial
2. Melakukan asuhan keperawatan pada klien lansia di Balai Pelayanan Sosial secara
individual
3. Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) secara berkelompok
4. Melakukan presentasi analisa jurnal dan analisa kasus kelolaan kelompok
5. Ujian stase Keperawatan Gerontik

4. MATRIKS KEGIATAN PRAKTIK

Matriks kegiatan praktik profesi stase keperawatan gerontik dapat dilihat dalam tabel
berikut:

Page 16
 Tabel Kegiatan Praktik Profesi Stase Keperawatan Gerontik
MINGGU KE-1 MINGGU KE-2
KEGIATAN
Sn Sl Rb Km Jm Sb Sn Sl Rb Km Jmt Sbt
Lahan Praktik
1. BPSTW
Kegiatan Praktik
1. Bimbingan 1 1 1 1
2. Pre Conference 1 1
3. Post Conference 1 1
4. Ujian Stase 1
5. Presentasi Kasus-Jurnal 1
6. Bedside Teaching 1
7. TAK 1 1
Penugasan
1. Laporan Pendahuluan (LP) 1 1
2. Askep individu Askep PSTW 5 hari mg ke-1 Askep PSTW 3 hari mg ke-2
3. Resume Askep Resume 1 hari mg ke-1
Bimbingan Analisa kasus-
4. Analisa kasus-jurnal
jurnal

E. PENUGASAN MAHASISWA
NO PENUGASAN
1 Tugas Individu
2 Tugas Kelompok
JENIS PENUGASAN
- 2 LP dan Asuhan keperawatan
- 1 Resume Asuhan keperawatan/2 mg
- 1 Laporan Askep Ujian
- 1x Analisa jurnal (presentasi)
- 1x LP dan Askep kelompok (presentasi)
- 1x Proposal dan laporan kegiatan TAK

PETUNJUK PENUGASAN
1. Tugas individu
a. Laporan Pendahuluan (1 laporan tiap minggu)
1) Dibuat sebelum praktik klinik, sesuai dengan format yang telah ditentukan oleh akademik
dan dikumpulkan saat preconference.
2) Dibuat dengan pendekatan proses keperawatan, sebagai acuan praktik mahasiswa pada klien
kelolaan.
3) Laporan pendahuluan berisi :
1. Teori tentang lansia dan penuaan
2. Teori tentang penyakit (pengertian, patofisiologi, clinical pathway, tanda dan gejala,
kemungkinan komplikasi yang muncul, pemeriksaan penunjang, terapi yang dilakukan),
3. masalah/diagnosa keperawatan,
4. masalah kolaborasi (jika ada),

Page 17
 5. perencanaan keperawatan (tujuan, criteria hasil, intervensi,
rasional) b. Laporan asuhan keperawatan
1) Mahasiswa diwajibkan untuk mengelola satu kasus sesuai dengan tujuan mata ajar setiap
minggunya. Kasus tersebut dirawat mahasiswa minimal dalam 3 hari perawatan.
2) Jika karena suatu hal, misalnya lansia kelolaan pulang/pindah ruangan/meninggal dunia,
maka mahasiswa harus mencari lansia kelolaan lain di wisma yang sama. Jika tidak
terdapat lansia di wisma praktik yang sama, mahasiswa diperbolehkan mengambil lansia
kelolaan dari wisma praktik yang berbeda.
3) Laporan asuhan keperawatan individu berisi tentang :
1. Hasil Pengkajian (bio-psicko-sosio-kultural)
2. Analisa masalah
3. Diagnosa keperawatan
D. NOC (Nursing Outcome Classification)
5. NIC (Nursing Intervention Classification)
6. Implementasi Keperawatan
7. Evaluasi

2. Tugas kelompok
1. Terapi aktivitas kelompok (TAK) diimplementasikan di lahan praktik sesuai masalah
keperawatan yang ditemukan oleh makasiswa praktikan.
TAK ditulis dengan format penulisan sebagai berikut :
1. LATAR BELAKANG
2. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
2. TUJUAN KHUSUS
3. KRITERIA PEMILIHAN ANGGOTA TAK
4. WAKTU DAN TEMPAT
5. METODE TAK
6. PENGORGANISASIAN. Dituliskan tugas masing-masing peran:
1. LEADER
2. CO-LEADER
3. FASILITATOR
4. OBSERVER
7. PELAKSANAAN
1. Persiapan alat
2. Langkah –langkah kegiatan
8. ANTISIPASI MASALAH. Dituliskan jika pada saat pelaksanaan TAK, ada
klien yang tida aktif atau ada yang meninggalkan ruangan tanpa pamit
I. EVALUASI pelaksanaan

Page 18
 2. Presentasi kasus dan jurnal. Kasus dan jurnal yang dipresentasiskan harus saling
mendukung. Jurnal yang dipilih maksimal 5 tahun terakhir.
Presentasi Kasus
Dituliskan berdasarkan hasil pengkajian 1 wisma kelolaan
Diagnosa yang diangkat berdasarkan masalah keperawatan yang didapatkan dari
hasil pengkajian kelompok khusus di wisma dengan format pengkajian terlampir.

Presentasi Jurnal dituliskan dengan memuat format:

Bab I : Latar Belakang dan Tujuan
1- Jelaskan bagaimana kondisi lansia kelolan sehingga membutuhkan EBP dalam
penangananya
2- Apa tujuan dari EBP yang di analisa

Bab II : Analisa Jurnal

1- Jelaskan cara mencari jurnal,
2- Uraikan secara ringkas dan jelas apa yang di bahas dari jurnal tersebut

Bab III : Pembahasan

1- Bagaimana kaitan, penerapan antara jurnal tersebut dengan kasus yang
ditemukan.
2- Sudah atau bisakah hal yang ditemukan di jurnal untuk dilakukan pada lansia
kelolaan

Bab V : Kesimpulan dan Saran

1- Apa kesimpulan dan manfaat serta saran dari jurnal tersebut terkait kondisi lansia yang
dikelola kelompok

6. PERALATAN DAN KELENGKAPAN PRAKTIK MAHASISWA

1. Selama praktik di Balai Pelayanan Sosial, mahasiswa wajib mengenakan seragam ners,
tanda pengenal dan sepatu tertutup
2. Mahasiswa wajib membawa nursing kit
3. Mahasiswa wajib membawa alat-alat yang mendukung pengkajian lansia dan kegiatan terapi
akivitas kelompok
4. Mahasiswa wajib melaksanakan praktik selama 7 jam per hari dan harus datang tepat waktu.
Kehadiran selama praktik profesi keperawatan Gerontik adalah 100%.
5. Mahasiswa wajib hadir tepat waktu saat praktik sesuai jadwal yang telah ditentukan.
Keterlambatan atau ketidakhadiran saat praktik diberlakukan ketentuan sebagai berikut:
1. Terlambat <15 menit : mengganti sesuai keterlambatan
2. Terlambat >15 menit : mengganti 1 hari praktik
3. Tidak hadir dengan ijin/keterangan : mengganti 1 hari praktik
4. Tidak hadir tanpa keterangan : mengganti 2 hari praktek

Page 19
 6. Mahasiswa yang ijin/sakit wajib membuat surat ijin tidak masuk dinas yang
ditandatangani oleh pembimbing akademik dan pembimbing klinik dan wajib mengganti
sesuai jumlah dinas yang ditinggalkan. Surat ijin harus diberikan maksimal 2 hari
sebelum. Bagi mahasiswa yang sakit, WAJIB melampirkan surat keterangan sakit dari
dokter.
7. Penggantian dinas jaga yang telah disepakati dan telah mendapat ijin sebelumnya dari
pembimbing akademik dan pembimbing klinik harus mendapat tanda tangan perawat
yang bertugas pada saat penggantian dinas jaga pada form penggantian jadwal dinas
jaga.
8. Mengumpulkan laporan maksimal 2 hari setelah praktik. Keterlambatan menyerahkan
laporan diberlakukan ketentuan sebagai berikut :
1. Terlambat 1 hari dikurangi 20%
2. Terlambat 2 hari dikurangi 40%
3. Terlambat >3 hari tidak mendapat nilai
9. Membawa buku panduan yang telah dibagikan.
10. Menaati peraturan yang berlaku di BPSTW.
11. Mahasiswa wajib menjunjung nama baik institusi. Pelanggaran berupa
meninggalkan lahan praktik tanpa seijin pembimbing klinik dan atau pembimbing
akademik, tidur pada saat pratik di lahan praktik merupakan pelanggaran berat sehingga
mahasiswa dinyatakan GUGUR dan WAJIB MENGULANG praktik profesi stase
keperawatan Gerontik.

Page 20
 BAB IV
EVALUASI PRAKTIK

A. TUJUAN EVALUASI
Evaluasi praktik tahap profesi stase keperawatan Gerontik mempunyai tujuan untuk
menilai pencapaian kompetensi dalam menerapkan proses asuhan keperawatan Gerontik.

B. METODE EVALUASI
Metode evaluasi meliputi dua aspek yaitu evaluasi proses dan akhir.
1. Evaluasi Proses: Pada evaluasi proses terdapat dua komponen utama yaitu penugasan dan
proses praktik. Penugasan terdiri dari laporan asuhan keperawatan kelolaan individu, proses
pre dan post conference, presentasi kasus berdasar asuhan keperawatan kelolaan kelompok,
melakukan terapi bermain, presentasi jurnal yang disesuaikan dengan kasus kelolaan
kelompok dan dapat diimplementasikan di bangsal masing-masing, DOPS yang dilakukan
oleh masing-masing mahasiswa, pendidikan kesehatan yang dilakukan baik secara individu
maupun kelompok, serta pencapaian kompetensi berdasar target kompetensi yang telah
ditetapkan. Sementara proses praktik meliputi penilaian sikap, kedisiplinana, dan kinerja
praktik.
2. Evaluasi Akhir: Evaluasi akhir di stase keperawatan anak meliputi dua komponenyaitu ujian
akhir dan CBT. Ujian akhir dilakukan dengan metode DOPS atau Mini-Cex ditambah dengan
responsi.

3. BOBOT EVALUASI

NO KOMPONEN BOBOT
1 Penugasan 60%
2 Proses Praktik (sikap, kedisiplinan) 10%
3 Ujian Akhir Stase 20%
4 Ujian CBT 10%

Penilaian praktik profesi ners (100%) terdiri dari :

A. Penilaian Proses Praktik (70%)
a) Conference 10%
b) Kasus Askep : 15%
c) Presentasi kasus 15%
d) Presentasi jurnal 10%
e) Pelaksanaan TAK 10%
f) Sikap dan kedisiplinan 10%

B. Evaluasi akhir (30%)

1. Ujian praktik 20%
2. Ujian CBT 10%
4. KRITERIA EVALUASI
Nilai A : 80-100
Nilai AB 74-79.9
Nilai B : 68-73.99
Nilai BC: 62-67.99
Nilai C: 56-61.99
Dinyatakan LULUS jika nilai minimal B
1. Mendapat nilai minimal B pada ujian praktik dan ujian CBT
2. Memenuhi kehadiran 100%

5. TINDAK LANJUT HASIL EVALUASI

Jika mahasiswa dinyatakan tidak lulus maka koordinator akan mengkaji ulang
komponen mahasiswa yang tidak lulus tersebut dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Jika mahasiswa tidak lulus ujian stase maka mahasiswa tersebut akan mengulang
kembali ujian stase di lahan praktik.
2. Apabila kekurangan pada komponen penugasan maka mahasiswa tersebut wajib
melengkapi komponen penugasan tersebut.
3. Apabila kekurangan berada pada komponen ketidakhadiran praktik maka mahasiswa
wajib mengganti praktik sesuai dengan hari yang ditinggalkan atau sesuai kesepakatan
dengan pembimbing klinik dan akademik
4. Apabila kekurangan pada nilai proses secara keseluruhan maka mahasiswa wajib
mengulang stase.
Apabila mahasiswa kekurangan pada nilai sikap dan dinyatakan TIDAK LULUS oleh
lahan praktik, maka mahasiswa wajib mengulang stase atau sesuai kesepakatan dengan
lahan praktik tersebut.

22 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 BAB V
DAFTAR PUSTAKA

Dewi, R. Sofia. (2014). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Yogyakarta: Deepublish

Ginesi, L., Jenkins, C., Keenan, B. (2016). Dementia Care at a Glance. United Kingdom:
Wiley.
Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.). (2018). NANDA International Nursing Diagnoses:
Definitions & Classification, 2018-2020. Oxford: Willey Blackwell.
Kushariyadi. 2010. Asuhan Keperawatan pada Klien Lanjut Usia. Jakarta: Salemba Medika.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L. & Swanson, E. (2018). Nursing Outcomes
Classification (NOC), 5th Edition. Oxford: Elsevier.
Parellangi, Andi. (2018). Home Care Nursing: Aplikasi Praktik Berbasis Evidence-Base.
Yogyakarta: Penerbit Andi.
Sunaryo., Wijayanti, R., Kuhu, M. M., Sumedi, T., Widayanti, D. E., et al. (2015). Asuhan
Keperawatan Gerontik. Yogyakarta: Penerbit Andi
Yeager, J. J., Meiner, S. E. (2018). Gerontologic Nursing 6th Edition - E-Book. United States:
Elsevier Health Sciences

23 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 LAMPIRAN

1. Format SPICE
2. Penilaian Braden scale
3. Penilaian Katz index
4. Format pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE)
5. Format Pitssburgh Sleep Quality Index (PSQI)
6. Format Mini Nutritional Assessment (MNA)
7. Format Brief Pain Inventory
8. Format DASS-21
9. Format Hamilton Anxiety Rating Scale
10. Format pengkajian inkontinensia urine
11. Format penulisan laporan pendahuluan
12. Format penulisan laporan jurnal
13. Format pengkajian keperawatan gerontik
14. Format perencanaan TAK
15. Analisa data
16. Diagnosa keperawatan
17. Rencana keperawatan
18. Implementasi keperawatan
19. Resume kegiatan harian
20. Format askep ujian
21. Format Surat ijin/cuti dinas
22. Format surat penggantian jadwal dinas
24 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
Fulmer SPICES: An Overall Assessment Tool for Older Adults
Patient Name: Date:
SPICES EVIDENCE
Yes No
Sleep Disorders
Problems with Eating or Feeding
Incontinence
Confusion
Evidence of Falls
Skin Breakdown
Adapted from Fulmer, T. (1991). The Geriatric Nurse Specialist Role: A New Model. Nursing Management, 22(3), 91- 93.
© Copyright Lippincott Williams & Wilkins, http://lww.com.

25 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 BRADEN SCALE

Nama Pasien : Nama Pemeriksa : Tanggal :

PERSEPSI 1.Keterbatasan Total 2.Sangat Terbatas 3.Sedikit Terbatas 4.Tidak ada
SENSORI Gangguan
Tidak berspon pada Hanya berespon terhadap Berespon pada perintah
Kemampuan rangsang nyeri karena rangsang nyeri verbal, tapi tidak selalu Berespon pada
untuk menurunnya kesadaran Tidak mampu menyatakan mengkomunikasikan perintah verbal/ Tidak
mengenal atau ketidakmampuan, hanya adanya ketidaknyamanan menderita gangguan
adanya Terbatasnya berupa rintihan atau atau sensori
tekanan kemampuan untuk gelisah Menderita beberapa
ketidaknyaman merasakan nyeri di atau gangguan sensori yang
an seluruh tubuh Menderita gangguan membatasi kemampuan
sensori yang membatasi merasakan
kemampuan merasakan nyeri/ketidaknyamanan
nyeri/ketidaknyamanan pada satu atau dua
dihampir separuh tubuhnya ekstremitas
KELEMBABA 1.Selalu lembab 2.Sangat lembab 3.Kadang lembab 4.Jarang lembab
N
Keadaan kulit selalu Kulit sering lembap, tapi Kulit kadang lembap, linen Kulit biasanya kering
Derajat basah oleh keringat, tidak selalu. Linen harus seharusnya diganti setiap linen diganti sesuai
kelembaban urine, dll. Hal ini diganti setidaknya 1x/shift hari tindakan rutin
kulit diketahui saat pasien
bergerak atau berbalik
AKTIVITAS 1.Bedfast 2.Chairfast 3.Walks occasionally 4. Walk frequently

Tingkat Hanya berbaring di Tidak mampu Jarang berjalan, hanya

aktivitas fisik tempat tidur berjalan/berdiri. Tidak jarak dekat dengan atau
mampu menahan berat tanpa bantuan. Lebih
badan sendiri, harus banyak berbaring atau
dibantu menuju kursi duduk

MOBILITAS 1.Imobilitasi total 2.Sangat terbatas 3.Sedikit terbatas 4.Tidak ada batasan

Kemampuan Tidak mampu merubah Mampu merubah posisi Mampu merubah posisi Mampu dan sering
unutk berubah posisi tubuh tanpa tubuh, tapi tidak sering tubuh sendiri berubah posisi tubuh
an mengatur bantuan mampu begerak sendiri tanpa bantuan
posisi tubuh
NUTRISI 1.Sangat buruk 2.Kemungkinan adekuat 3.Adekuat 4.Excellent

Pola makan Tidak pernah makan Jarang makan, hanya ½ Memakan separuh lenih
habis, hanya 1/3 porsi. porsi. Mengkonsumsi porsi, 4 porsi protein
Kurang makan supplement atau
protein/hari, kuran atau Menggunakan NGT atau
minum Menerima kurang dari mendapat TPN yang
atau jumlah optimal dat=ri memenuhi nutrisi yang
Puasa dan atau makanan cair per-NGT dibutuhkan
terpasang IV line lebih
dar i 5 hari
FRICTION & 1.Bermasalah 2.Potensi terjadi masalah 3.Tidak ada masalah
SHEAR
Membutuhkan bantuan Bergerak dengan Bergerak di tempat tidur
maksimal dalam memerlukan bantuan dan kursi secara mandiri,
bergerak. Tidak mampu minimal memiliki kekuatan otot
mengangkat badan untuk mengangkat badan
tanpa bergesekan sempurna
dengan alas sebelumbergerak. Mampu
mempertahankan posisi
saat duduk ataupun tidur
Score :
15 –18 berisiko 10 –12 resiko tinggi
13 –14 resiko sedang ≤ 9 resiko sangat tinggi

26 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 KATZ INDEX

AKTIVITAS KEMANDIRIAN KETERGANTUNGAN

Poin (1 atau 0) (1 poin) (0 poin)
TIDAK ADA pemantauan, perintah ataupun Dengan pemantauan, perintah,
didampingi pendampingan personal atau perawatan
total
MANDI (1 poin) (0 poin)
Sanggup mandi sendiri tanpa bantuan, atau Mandi dengan bantuan lebih dari satu
Poin : hanya memerlukan bantuan pada bagian bagian tuguh, masuk dan keluar kamar
tubuh tertentu (punggung, genital, atau mandi. Dimandikan dengan bantuan total
ekstermitas lumpuh)
BERPAKAIAN (1 poin) (0 poin)
Berpakaian lengkap mandiri. Bisa jadi Membutuhkan bantuan dalam berpakaian,
Poin : membutuhkan bantuan unutk memakai atau dipakaikan baju secara keseluruhan
sepatu
TOILETING (1 poin) (0 poin)
Mampu ke kamar kecil (toilet), mengganti Butuh bantuan menuju dan keluar toilet,
Poin : pakaian, membersihkan genital tanpa membersihkan sendiri atau menggunakan
bantuan telepon
PINDAH POSISI (1 poin) (0 poin)
Masuk dan bangun dari tempat tidur / kursi Butuh bantuan dalam berpindah dari tempat
Poin : tanpa bantuan. Alat bantu berpindah posisi tidur ke kursi, atau dibantu total
bisa diterima
KONTINENSIA (1 poin) (0 poin)
Mampu mengontrol secara baik Sebagian atau total inkontinensia bowel dan
Poin : perkemihan dan buang air besar bladder
MAKAN (1 poin) (0 poin)
Mampu memasukkan makanan ke mulut Membutuhkan bantuan sebagian atau total
Poin : tanpa bantuan. Persiapan makan bisa jadi dalam makan, atau memerlukan makanan
dilakukan oleh orang lain. parenteral

TOTAL POIN :
6 = Tinggi (Mandiri); 4 = Sedang; <2 = Ganggaun fungsi berat; 0 = Rendah (Sangat tergantung)

27 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
PITTSBURGH SLEEP QUALITY INDEX (PSQI)
Petunjuk:
Pertanyaan-pertanyaan berikut ini berhubungan dengan kebiasaan tidur. Jawaban lansia sebaiknya
menunjukkan jawaban yang paling akurat atas kebiasaan tidur lansia pada sebagian besar siang
dan malam. Jawablah seluruh pertanyaan.
1. Pada pukul berapa anda biasanya tidur? ........................................
2. Berapa lama (berapa menit) anda membutuhkan waktu untuk
tertidur?.............................................................................................................
3. Pukul berapa biasanya anda bangun di pagi hari?
...................................................................................................................................
4. Berapa jam anda tidur pada malam hari? (Ini berbeda dengan jumlah jam yang anda habiskan
di tempat tidur)..........................................................................................................................
Petunjuk:
5. Selama sebulan terakhir, tidur anda sering terganggu kare
Tidak ada dalam sekali seminggu dua kali seminggu Tiga kali atau lebih
sebulan terakhir seminggu
a. Tidak bisa
tertidur dalam
waktu 30 menit
b. Terbangun di
tengah malam atau
dini hari
c. Harus bangun
untuk
menggunakan
kamar mandi
d. Sulit untuk
bernafas saat tidur

e. Batuk atau
mendengkur keras
saat tidur
f.
Merasakedinginan
g. Merasa terlalu
panas saat tidur
h. Mengalami
mimpi buruk
i. Merasa nyeri
j. Alasan lain,
kalau ada tolong
jelaskan:
termasuk seberapa
sering anda
mengalaminya

Tidak ada Kurang dari sekali Sekali atau dua Tiga kali atau lebih
pada bulan seminggu kali seminggu seminggu
lalu

28 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
6. Selama bulan ini
seberapa sering anda
meminum obat
(resep) untuk
membantu anda tidur?
7.Selama sebulan ini,
seberapa sering anda
mengalami kesulitanuntuk
terjaga ketika anda
makan, atau terlibat
dalam kegiatan sosial
pada siang hari?
8. Selama Sebulan ini
seberapa banyak masalah
yang anda hadapi,
sehingga anda tetap
berikeras dan semangat
untuk menyelesaikannya?
Sangat Cukup baik Kurang baik Sangat buruk
baik
9. Selama bulan ini
bagaimana anda menilai
kualitas tidur anda,
mencakup kepuasan dan
kecukupan tidur anda?

29 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 Penilaian PSQI
Komponen No Respon Skor
Item
Kualitas Tidur 9 Sangat baik 0
Subyektif Cukup baik 1
Buruk 2
Sangat buruk 3
Latensi tidur 2 <15 menit (0) Jumlah dari skor no 2
16-30 menit (1) dan 5a
31-60 menit (2) 0=0
>60 menit (3) 1-2=1
5a Tidak pernah (0) 3-4=2
1 kali seminggu (1) 5-6=3
2 kali seminggu (2)
3 kali/lebih seminggu (3)
Durasi tidur 4 >7jam 0
6-7 jam 1
5-6 jam 2
<5jam 3
Efisiensi kebiasaan 4 >85%=0
tidur 3 75-84%=1
1 65-74%=2
<65%=3
Gangguan tidur 5b-5j Tidak pernah (0) Jumlah dari skor 5b-5j
1 kali seminggu (1) 0=0
2 kali seminggu (2) 1-9=1
3 kali/lebih seminggu (3) 10-18=2
19-27=3
Penggunaan obat tidur 6 Tidak pernah 0
1kali seminggu 1
2 kali seminggu 2
3kali/ lebih seminggu 3
Disfungsi pada siang 7 Tidak pernah (0) Jumlah skor 7 dan 8
hari 8 1 kali seminggu (1) 0=0
2 kali seminggu (2) 1-2=1
3 kali/lebih seminggu (3) 3-4=2
5-6=3
30 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
Brief Pain Inventory

31 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
Mini Nutritional Assessment
Screening

A Has food intake declined over the past 3 months due to loss of appetite, digestive problems, chewing or swallowing
difficulties?
0 = severe decrease in food intake
1 = moderate decrease in food intake
2 = no decrease in food intake

B Weight loss during the last 3 months

0 = weight loss greater than 3 kg (6.6
lbs) 1 = does not know
2 = weight loss between 1 and 3 kg (2.2 and 6.6 lbs) 3 = no weight loss

C Mobility
0 = bed or chair bound
1 = able to get out of bed / chair but does not go out 2 = goes out

D Has suffered psychological stress or acute disease in the past 3 months?

0 = yes 2 = no

E Neuropsychological problems
0 = severe dementia or depression 1 = mild
dementia 2 = no psychological problems

F1 Body Mass Index (BMI) = (weight in kg)/ (height in m)

0 : BMI less 19
1 : BMI 19 to less than 21
2 = BMI 21 to less than 23
3 = BMI 23 or greater

F2 Calf circumference (CC) in cm

0 = CC less than 31 3 = CC 31 or greater

Screening score

(max. 14 points)

12-14 points: 8-11 points: 0-7 points:

Normal nutritional status At risk of malnutrition Malnourished

32 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS)
Baca pernyataan dan lingkari nomor 0,1,2,atau 3, yang menunjukkan kondisi anda satu minggu
terakhir. Tidak ada jawaban salah atau benar. Jangan menghabiskan waktu terlalu banyak untuk
menjawab setiap pernyataan
Skor:
0 tidak pernah dialami
1 kadang dialami
2 sering dialami
3 sangat sering dialami

33 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)

Interpretasi scoring:
<17 : kecemasan ringan
18- 24 : kecemasan ringan-sedang
25-30 : kecemasan sedang-berat
34 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
MINI-COG TEST

Mini Conitivite (Mini-Cog) test merupakan salah satu instrument untuk mengkaji adanya kerusakan
kognitif pada lansia. Mini-Cog merupakan test untuk merecall tiga item untuk mengetahui ingatan dan
melakukan skoring untuk Clock-Drawing Test (CDT). Test Mini-Cog kurang dipengaruhi oleh etnik,
bahasa, dan edukasi, dan dapat mendeteksi demensia dalam berbagai tingkatan, termasuk demensia
ringan.

Skoring
1 point untuk setiap kata yang dapat diulang

Skor CDT sebagai normal (jika lansia dapat menggambar dan menuliskan waktu dengan tepat sesuai
dengan instruksi) atau abnormal.

Score
0 positif terdapat kerusakan kognitif
1-2 Abnormal CDT lalu positive untuk kerusakan kognitif
1-2 Normal CDT lalu negative untuk kerusakan kognitif 3
Negative dementia (tidak perlu skor CDT)

35 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
36 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
37 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
38 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
39 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 FORMAT PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN

Teori Lansia
1. Definisi
2. Batasan lansia
3. Perubahan-perubahan pada lansia
4. Beberapa penyakit yang biasanya terjadi pada lansia

Masalah Kesehatan pada lansia (spesifik sesuai dnegan kondisi lansia kelolaan)
1. Definisi
2. Etiologi
3. Manifestasi klinik
4. Patofisiologi (Pathway dengan pendekatan masalah keperawatan)
5. Data penunjang
6. Penatalaksanaan
7. Pengkajian keperawatan
Proses Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan
1- Rumusan diagnosa keperawatan disusun berdasarkan teori dalam bentuk aktual/PES
(problem, sign, dan sipmtom) atau dalam bentuk potensial/PE (problem, etiologi)
2- Diagnosa dilengkapi dengan data obyektif dan data subyektif serta data penunjang
2. Perencanaan
1- Kolom tujuan terdiri dari tujuan umum dan tujuan khusus berdasarkan SMART
2- Kolom rencana tindakan

Rujukan
Daftar pustaka yang digunakan untuk acuan

40 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 FORMAT PENULISAN LAPORAN JURNAL

Bab I : Latar Belakang dan Tujuan

1- Jelaskan bagaimana kondisi lansia kelolan sehingga membutuhkan EBP dalam
penangananya
2- Apa tujuan dari EBP yang di analisa

Bab II : Analisa Jurnal

1- Jelaskan cara mencari jurnal,
2- Uraikan secara ringkas dan jelas apa yang di bahas dari jurnal tersebut

Bab III : Pembahasan

1- Bagaimana kaitan, penerapan antara jurnal tersebut dengan kasus yang
ditemukan.
2- Sudah atau bisakah hal yang ditemukan di jurnal untuk dilakukan pada lansia
kelolaan

Bab V : Kesimpulan dan Saran

1- Apa kesimpulan dan manfaat serta saran dari jurnal tersebut terkait kondisi
lansia yang dikelola kelompok

Referensi

Note : Sertakan jurnal asli dan jurnal pembanding.

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( .............................) (……………………)

41 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :
Tanggal Praktik :
Tanggal Pengkajian :

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN………………………………………………

1. RIWAYAT KLIEN/ DATA UMUM KLIEN

Nama :
Tempat/ tgl lahir/usia :
Alamat :
Jenis kelamin :
Suku :
Agama :
Pendidikan :
Status Perkawinan :
Tanggal masuk PSTW :
2. KELUARGA/ PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Alamat :
Hubungan dgn klien :
Genogram

Alasan datang ke PSTW/ menghuni PSTW (jika untuk askep komunitas, tidak perlu dituliskan)
..............................................................................
..
..............................................................................
..
..............................................................................
..

42 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
3. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Status kesehatan umum selama 1 tahun :
…………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………..
…………

Keluhan utama saat ini:

…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
…………

Riwayat kesehatan keluarga :

…………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………..
…………

Riwayat alergi:
…………………………………………………………………………………………………………..……
………………………………………………………………………………………………………………..
…………

4. Pola Kebiasaan Sehari –hari a.

Nutrisi
LLA
BB: TB : IMT: :
Gizi kurang Gizi cukup Gizi baik
Biokimia :
…………………………………………………………………….....…………
Clinical Sign :
………………………………………………………………………..…………
Frekuensi makan :
………………………………………………………………………..…………
Nafsu makan :
………………………………………………………………………………......
Jenis makanan :
……………………………………………………………………………….....
Keluhan yang b/d
makan :
……………………………………………………………………….…………
Alergi makanan :
…………………………………………………………………….....
2. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi dan waktu :
………………………………………………………….......
Kebiasaan BAK malam hari:
……………………………………………………………..…………

43 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 Keluhan yg b/d BAK :
………………………………………………………………………...
2) BAB
Frekuensi dan waktu :
………………………………………………………….......
Konsistensi :
…………………………………………………………......
Keluhan yg b/d BAB :
……………………………………………….....................
Riwayat penggunaan
laksatif:...................................................................................…………
c. Personal Hygiene
1) Mandi
Frekuensi dan waktu :
…………………………………......................................…………
Pemakaian sabun : Ya / Tidak

2) Oral Hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi :
…………………………………………………...………….
Menggunakan pasta gigi :
…………………………………….....................
3) Cuci Rambut
Frekuensi :
………………………………………………...................
Penggunaan Shampo : Ya / Tidak
4) Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku :
…………………………………………………...............
Kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun :
…………………………………………………………………………………………………………
….
4. Istirahat dan Tidur
Lama tidur malam :
……………………………………………………………................…………
Tidur siang :
……………………………………………………………………….………...
Keluhan b/d tidur :
……………………………………………………..........................

e.Kebiasaan mengisi waktu luang

Olahraga :
………......................…………………………………………..............…………
Nonton TV :
………………………......................………………………………………...
Ketrampilan :
………………………………………......................………………………...
Lain-lain :
………………………………………………………......................………...

44 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (Jenis/ frekuensi/ Jumlah/ lama pakai)
Merokok ( Ya/ Tidak) :
………..................................………………………………
Minuman keras (Ya/ Tidak):
..........................................…………………
......
Ketergantungan terhadap obat (Ya/ tidak ) :
……………………………….....................................
....
Uraian kronologis kegiatan sehari –hari
Jenis Kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1.
2.
3.
4.

5. Pemeriksaan Fisik a.
Umum
Keadaan umum :
…………………………..........................……………………………………………………...............
.......
Nyeri :
……………………………………………......………………………………………………….......
.…
P : S:
Q: T:
R :
BP : RR : T: HR :
2. Sistem persepsi sensori
Pendengaran
Perubahan pendengaran :
………………………………………………..............................
….
Sensitivitas pendengaran :
……………………………………………………………………………...................
……
Rabas Tinitus Vertigo
Lain –lain/ ket
:……………...................……………………………………………………………
…

Penglihatan
Perubahan penglihatan :
…………………………………………................................
……
Kacamata/ lensa kontak :
……………………………………………………………………….....................
……
45 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 Kabur :
…………………………………………………………………………………………………..
Diplopia Fotopobia Pruritus
Lain –lain/ ket :
………………………….......................………………………………………
…
Pengecap/Penghidung
Alergi :
…………………………………………………………………………………….......…………
Epistaksis Mendengkur Obstruksi Rhinorea
Lain –lain/ ket :
……………………………………………………………………………...................
……
Mulut :
………………………………………………………………………………………….....………
Kesulitan menelan :
……………………………………………………………………………………................
……
Perdarahan gusi Karies Gigi palsu Lesi/ Ulkus

Peraba :
……………………………………………………………………………………..……………………
…………………………………………………………………………………..………………………
……
3. Sistem Pernafasan
Thorax
Inspeksi :
………………………………………………………………………….....................
Palpasi :
………………………………………………………………………………………………….....
Perkusi :
………………………………………………………………………………………................
Auskultasi :
…………………………………………………………………………………………………
Batuk Sesak nafas Sputum Asma
Lain –lain/ ket :
……………………………………………………………………………………………..............……
……
Tgl dan hasil Px Rotgen :
…………………………………………………………………………………..................
……

46 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
4. Sistem Kardiovaskular
Capillary refill :
Orthopneu Murmur Edema Varises Parestesia
Suara Jantung :
……………………………………………………………………………………………..............
……
Lain –lain/ ket :
……………………………………………………………………………………………..............
……

e. Sistem Gastrointestinal
Mual Muntah Nyeri abdomen Hematemesis
Note : (PQRST) jika terdapat nyeri
Abdomen
Inspeksi :
…………………………………………………………………………………………….............

Auskultasi :
……………………………………………………………………………………….…………

Perkusi :
………………………………………………………………………………………….………….

Palpasi :
………………………………………………………………………………………….………….

Perubahan kebiasaan defekasi :

Diare Konstipasi Melena Hemorroid
Melena Perdarahan rectum
Pola defekasi biasanya:
…………………………………………………………………….………….
Lain –lain/ ket :
…………………………………………………….………………………….………….
6. Sistem Saraf Pusat
Masalah Koordinasi :
……………………………………………………………………………………........................
…….
Tremor/ Spasme/ Tic :
……………………………………………………………….…………………………………......……
……
Kesadaran :
……………………………………………………………………………………………………...……
…….
Orientasi orang :
…………………………………………………………………………………………..................……
……
Orientasi waktu :
…………………………………………………………………………………………..................……
……
7. Sistem Muskuloskleletal

47 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 Nyeri persendian :
…………………………………………………………………………………………...............
……
Kekakuan :
………………………………………………………………………………………………….......……
……
Deformitas Kram Spasme

Ket :
……………………………………………………………………………………………………...……

48 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 Kekuatan otot :
……………………………………………………………………………………………………...…...
……
Rentang gerak
:……………………………………………………………………………..…..…...……
Masalah cara berjalan :
…………………………………………………………………………………..................
……
Sikap tubuh :
………………………………………………………………………………………………...........….
……
h. Sistem Integumen
Lesi/ luka Memar Kalus
Ket :
…………………………………………………………………………………………….…
Pressure Ulcer :
………………………………………………………………………………....
(*Lampirkan hasil pengkajian menggunakan Braden Scale jika diperlukan)
Sistem Reproduksi
Pria
Masalah prostat :
…………………………………………………………………………….…...…….....
Penyakit kelamin :
…………………………………………………………………………...…...……..
Lesi :
…………………………………………………………………………………………….…...……...
Aktivitas seksual :
…………………………………………………………………………….…...……..
Wanita
Sistokel/ rektokel/ Prolaps :
………………………………………………………………...…...……......
Penyakit kelamin :
…………………………………………………………………………...…...……..
Lesi :
………………………………………………………………………………………….....…...……..
Aktivitas seksual :
………………………………………………………………………….....…...……......
Riwayat menstruasi:
……………………………………………………………………………...……...
Riwayat menopause :
…………………………………………………………………………...……...
Sistem Perkemihan
Disuria Menetes Hematuria Poliuria Oligoria
Nokturia Inkontinensia Nyeri saat berkemih
Ket :
……………………………………………………………………………………………………..........
Data Penunjang

49 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 ...........................................................................
...........................................................................
......
Terapi yang diberikan
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... . . . . .
..
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... . . . . .
..
6. Hasil pengkajian Khusus
1. Fungsi Kognitif :
………………………………………………………………………......................
2. Fungsi psikologis :
……………………………………………………………………………...................
3. Dukungan keluarga :
.................................…………………………………………
4. Status Kemandirian :
........................................………………………
*lampirkan format Index Katz, MMSE, APGAR keluarga
7. PSIKOSOSIOBUDAYA DAN SPIRITUAL
Psikologis
. . . . Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . ..
. .. .
. . . . Cara mengatasi perasaan tersebut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
....
 Rencana setelah masalah selesei. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sosial
Aktiviatas
Jika masalah tidak dapat diseleseikan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . atau peran
di
Pengetahuan klien tentang masalah/penyakit yang dihadapi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

masyarakat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kebiasaan yang tidak disukai di lingkungan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
Cara mengatasinya. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
Pandangan klien tentang aktivitas sosial di lingkungannya. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
 Budaya
Budaya yang diikuti klien. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
Keberatan/tidak terhadap budaya yang diikuti. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....
Cara mengatasi (jika keberatan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....
Spiritual
Aktivitas ibadah sehari-hari yang dilakukan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...

50 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 Kegiatan ibadah yang saat ini tidak bisa dilakukan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....
Perasaan klien karena tidak bisa melaksanakan ibadah tersebut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....
Upaya klien mengatasi perasaan tersebut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...
Keyakinan klien tentang masalah/peristiwa kesehatan yang sekarang sedang dialami.
................................................................
FORM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

FORMAT ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

51 | P r a k t i k K e p e r a w a t a n G e r o n t i k 2 0 2 0
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Diagnosa Prioritas

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa :
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien :
Diagnosa :

No. Tgl/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Ttd/Nama

Dx

52
FORM PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KELOMPOK KHUSUS DI WISMA …… PANTI

SOSIAL TRESNA WERDHA YOGYAKARTA
UNIT …….

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KELOMPOK
1. Nama kelompok :
2. Jumlah lansia :
3. Pengasuh wisma :
4. Identitas anggota kelompok :
UMU Status
NO NAMA L/P ALAMAT TMT AGAMA PEND
R Marital
1

B. RIWAYAT KESEHATAN

No. Nama Penyakit yang pernah diderita

(1) (2) (3)
1
2
3
4

53
C. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Keluhan/
BB / Statu masalah
No Nama TD SF AK SP SK KYD
TB s Gizi kesehatan saat
ini
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1
2
3
4

Keterangan :
Kolom 6 = (1) tergantung; (2) dibantu ; (3) mandiri

(Status fungsional/SF)

Kolom 7 = (1) dengan alat bantu; (2) tanpa alat bantu

(Aktivitas keseharian/AK)

Kolom 8 = (1) depresi berat; (2) depresi sedang; (3) depresi ringan

(Status psikososial/SP)

Kolom 9 = (1) gangguan kognitif berat; (2) gangguan kognitif sedang;

(Status kognisi/SK) (3) gangguan kognitif ringan; (4) status kognitif utuh

Kolom 10 = (1) gangguan penglihatan; (2) gangguan mobilisasi; (3)

(Keterbatasan yang gangguan pendengaran; (4) Lainnya, sebutkan

dimiliki/KYD)

* Lampirkan format pemeriksaan

1. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

Istirahat & tidur Nutrisi (makan Kebersihan Spiritual Aktivitas sehari-hari
No. Nama
(dalam sehari) & minum) diri
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1
2
3
4

54
 2. Pemeriksaan Fisik

No Nama Pemeriksaan Cepalo-Kaudal

Kepala Leher Punggung Thoraks Abdomen Ekstremitas Genetalia

1 Bentuk :

Rambut :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Mulut :

Gigi :

2 Bentuk :

Rambut :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Mulut :

Gigi :

3 Bentuk :

Rambut :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Mulut :

Gigi :

3. Fasilitas Kesehatan
…………………………………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………………………………

4. Keadaan Biologis Kelompok a.

Keadaan kesehatan
…………………………………………………………………………………………………………..
..…………………………………………………………………………………………………………
2. Kebersihan perorangan
1) ……………………………………………………………………………………............
2) ……………………………………………………………………………………............
3) ……………………………………………………………………………………............
4) ……………………………………………………………………………………............

3. Penyakit yang banyak diderita

………………………………………………………………………………………………………
55
 4. Penyakit kronis/ menular
…………………………………………………………………………………………………….…

5. Pola makan
…………………………………………………………………………………………………….…

6. Pola tidur
…………………………………………………………………………………………………….…

7. Kecacatan
…………………………………………………………………………………………………….…

8. Sistem pendukung kesehatan

…………………………………………………………………………………………………….…

5. Psikologis Kelompok
1. Keadaan emosi
………………………………………………………………………………………………………
2. Kebiasaan buruk
………………………………………………………………………………………………………
3. Pengambilan keputusan
………………………………………………………………………………………………………
4. Ketergantungan obat
………………………………………………………………………………………………………
5. Mencari Pelayanan Kesehatan
………………………………………………………………………………………………………
6. Rekreasi
………………………………………………………………………………………………………

6. Kegiatan Sosial Kelompok

1. Keadaan ekonomi (rata-rata)
…………………………………………………………………………………………………

2. Hubungan di luar kelompok

…………………………………………………………………………………………………

3. Kegiatan Organisasi Sosial

…………………………………………………………………………………………………

4. Hubungan antar anggota kelompok

…………………………………………………………………………………………………

7. Spiritual Kelompok
1. Ketaatan beribadah
…………………………………………………………………………………………………
2. Keyakinan tentang kesehatan
…………………………………………………………………………………………………

8. Kultural
1. Adat yang mempengaruhi kesehatan
56
 …………………………………………………………………………………………………
2. Tabu-tabu
…………………………………………………………………………………………………

9. Keadaan Lingkungan Dalam Panti

1. Gambaran ruangan panti
KM
KM Tn Tn
Tempat

Mencuci
T Baju&
RUANG
E KM Tn
TAMU
R Piring
U A
S

KM KM KM
Tn Tn Tn W W W
C C C

3. Penerangan
…………………………………………………………………………………………………

4. Kebersihan dan Kerapian

…………………………………………………………………………………………………

5. Sikulasi Udara
…………………………………………………………………………………………………

6. Dapur
…………………………………………………………………………………………………

7. Jamban
…………………………………………………………………………………………………
8. Struktur bangunan wisma
1 Konstruksi bangunannya
2 Bahan lantai wisma
3 Handrail :
1. Kamar mandi
2. Kamar Tidur
3. Lorong / ruangan
4 Ventilasi dalam wisma (aliran udara)
5 Pencahayaan dalam wisma
6 Letak perabotan dan kebersihan lantai
57
 wisma
7 Kebersihan lingkungan wisma
8 Letak kamar mandi dan WC
9 Kondisi lantai kamar mandi, WC, lingkungan panti
10 Penyediaan air bersih/minum

10. Keadaan Lingkungan di Halaman Panti

1. Pemanfaatan Halaman
…………………………………………………………………………………………………
2. Pembuangan Air Kotor
…………………………………………………………………………………………………
3. Pembuangan Sampah
…………………………………………………………………………………………………
4. Sanitasi
…………………………………………………………………………………………………
5. Sumber Pencemaran
…………………………………………………………………………………………………

58
 FORMAT PERENCANAAN TAK

10. LATAR BELAKANG

11. TUJUAN
3. TUJUAN UMUM
4. TUJUAN KHUSUS
12. KRITERIA PEMILIHAN ANGGOTA TAK
13. WAKTU DAN TEMPAT
14. METODE TAK
15. PENGORGANISASIAN
P. LEADER :
Tugas :
Q. CO-LEADER :
Tugas :
R. FASILITATOR :
Tugas :
S. OBSERVER :
Tugas :
20. PELAKSANAAN
3. Persiapan alat
4. Langkah –langkah kegiatan
21. ANTISIPASI MASALAH
1. Klien tidak aktif
2. Klien meninggalkan ruangan tanpa
pamit V. EVALUASI

59
Nama Klien : _________________________
Diagnosa : _______________________

ANALISA DATA
No Hari/Tanggal Data (Subyektif & Obyektif) Etiologi Problem

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien :
Diagnosa :
No Hari/Tanggal Diagnosa Prioritas

RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien :
Diagnosa :

No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

60
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien :
Diagnosa :

No. Tgl/Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) Ttd/Nama

Dx

61
 RESUME KEGIATAN HARIAN

Nama : Catatan khusus :

Tempat/tgl lahir :
Usia : Keluhan utama :
Status perkawinan :
Pendidikan : Riwayat penyakit :
Agama :
Suku bangsa : Penyakit paling sering :

Masalah-masalah sosial yang berat:

Faktor resiko :

Pemeriksaan fisik :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi:

S:

O:

A : ( Diagnosa Keperawatan )

P : (NOC dan NIC)

I:

E:

Nama mahasiswa :
NIM :

Yogyakarta, . . . . . . . . . . . . . .20..
Pembimbing

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
62
 FORMAT RESUME UJIAN

Nama : Catatan khusus :

Tempat/tgl lahir :
Usia : Keluhan utama :
Status perkawinan :
Pendidikan : Riwayat penyakit :
Agama :
Suku bangsa :
Masalah-masalah sosial yang berat:

Faktor resiko :

Pemeriksaan fisik : Pengkajian tambahan: (mis: pengkajian tidur,

Inspeksi : pengkajian nyeri, pengkajian tingkat
Palpasi : kemandirian, dll)
Perkusi : *lampirkan format pemeriksaan
Auskultasi:

S:

O:

A : ( Diagnosa Keperawatan )

P : (NOC dan NIC)

I:

E:

Nama mahasiswa :
NIM :

Yogyakarta, . . . . . . . . . . . . . .20..
Pembimbing

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
 FORMAT SURAT IJIN/ CUTI DINAS

Kepada Yth.
Ketua Program Studi Profesi Ners
Universitas Jenderal. A. Yani Yogyakarta
Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………..
NPM : ………………………..
Bersama ini mengajukan permohonan ijin pad selama ……hari, terhitung dari tanggal …………

…………………………….
Saya bersedia mengganti ijin/ cuti tsb pada tanggal ………
…………………………..

Segala Konsekuensi yang mungkin terjadi akibat permohonan ini akan menjadi tanggung
jawab saya secara pribadi, dan saya akan mentaati peraturan yang berlaku di institusi
pendidikan dan pelayanan.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Yogyakarta, ……………20……

Mengetahui
Pembimbing Akademik Mahasiswa

( ) ( )

Menyetujui,
Pembimbing Klinik

( )
 FORMAT PENGGANTIAN JADWAL DINAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
NPM :

Mengajukan penggantian jadwal dinas pa

………………..hari
Keterangan : shift jaga (pagi/ sore/ malam)
Dengan alasan
1. Sakit (surat keterangan dokter terlampir)…..
2. Lain-lain
……………………………………………………………………………………..
3. Jadwal dinas tersebut telah diganti pada tanggal:
………………………………………..

Menyetujui, Mengetahui,
Pembimbing Klinik Petugas BPSTW

( ) ( )