No.

RM :
Nama : ……………….
DOKUMENTASI KAMAR BEDAH Umur : ……………….
Ruang / Kelas : ……………….
Alamat : ……………….

Hari/Tanggal : ……………………………... Jam Datang ……………………………………………….

Elektif Cito ODS Paket
Kamar Tindakan Pindah Operasi ke Pada hari itu

I. RUANG PENERIMAAN
A. Identitas Pasien
Nama : ……………………...………………… Umur : ………………. L / P
Nomor Medrec Ruang/Poli : ……………………….
Kelas : ……………………….
Jaminan Asuransi : Umum ASKES
BPJS Asuransi Lainnya : ………………………………………………
Sub Bagian Obsetri & Ginekologi Bedah Umum

Diagnosa Penyakit : ………………………………………………………………………………….

Rencana Operasi : ………………………………………………………………………………….
Tindakan Terlaksana : ………………………………………………………………………………….

B. Kelengkapan Administrasi/Penunjang Pasien

Buku Status : Ada Tidak
Surat Izin Tindakan : Pasien Keluarga Pembedah Anastesiologi Saksi
X-Ray Photo : Photo CT-Scan USG EKG MRI
Gigi Palsu : Ada Tidak Lensa Kontak : Ada Tidak
NGT : Ada Tidak Keteter Urin : Ada Tidak
Drain/Selang Irigasi : Ada Tidak Traksi : Ada Tidak
Pencukuran : Ada Tidak Persiapan Kolon : Ada Tidak
Cairan Infus : …………………………………………………………………………………..
Golongan Darah : A B AB O Rh+ Rh-
Jenis Darah : WB PRC Trombosit, Jumlah : ………….. Labu
Riwayat Alergi : …………………………………………………………………………………..
Konsultasi anastesi : H-1 H-2

C. Penyebab Pembatasan Tindakan

Keadaan umum pasien / Alasan medis Tidak cukup waktu
Alat Penunjang COT Inplant/BMHP farmasi
Pemeriksaan penunjang (belum lengkap) Persiapan pre-op pasien
Dokter Bedah Pasien tidak datang
Ruangan Post Op (ICU, NICU, PICU)
Dokter Anastesi
Penolakan pasien/kel/pulang paksa

D. Serah terima barang pribadi pasien, diberikan kepada :

Nama : ……………………………………….. Hubungan : …………………………………………
Jenis/Jumlah barang : ……………………………………………………………………………………...
Petugas Kamar Bedah Keluarga pasien/Petugas ruangan

(…………………………….) (…………………………….)
Nama jelas & ttd Nama jelas & ttd
II. INTRA OPERATIF
A. Identitas Petugas Kamar Bedah
Pembedah : ……………………………………. Asisten 1/2/3 : …………………………
Joint Operasi : …………………………………….
Anastesiologi : ……………………………………. Asisten 1/2/3 : …………………………
Scrub Ns I : ……………………………………. Circulating Ns I : …………………………
Scrub Ns II : ……………………………………. Circulating Ns II : …………………………
Perawat Anastesi : …………………………………….

B. Waktu Tindakan
Masuk Kamar Bedah : …………….. Induksi : …………….. Mulai Sayat ……………..
Selesai : …………….. Keluar : ……………..
Alasan Pembatalan : ……………………………………………………………………………………

C. Kalsifikasi
Jenis Luka : Luka Bersih Luka Terkontaminasi
Luka Bersih Terkontaminasi Luka Kotor/Terinfeksi
Jenis Tindakan : Kecil Besar
Sedang Khusus
Jenis Anastesi : Caudal Epidural+Spinal Blok SP
Spinal NU Umum+Epidural
Epidural Lokal Lainnya : ………………………..
Status ASA : I II III IV V

D. Pelaksanaan Tindakan
1. Set Instrumen yang digunakan
a. ……………………............ b. …………………………..... c. …………………………............
d. …………………………… e. ……………………………. f. …………………………………
2. Perlengkapan/asesoris alat milik pribadi (pasien/dokter)
a. ……………………............ b. …………………………..... c. …………………………............
d. …………………………… e. ……………………………. f. …………………………………
g. Pemberian antibiotik
Nama/Dosis obat : ……………………………………………………………………………………
Jam Pemberian : ……………………………………………………………………………………
h. Peralatan penunjang
a. ……………………............ b. …………………………..... c. …………………………............
d. …………………………… e. ……………………………. f. …………………………………
g. Penunjang habis pakai
a. ……………………............ b. …………………………..... c. …………………………............
d. …………………………… e. ……………………………. f. …………………………………

E. Persiapan Tindakan Operasi

Posisi pasien : Supine/terlentang Litotomi Lainnya : …………………………….
Prone/telungkup Lumbotomi
Kateter urin : No Fiksasi balon : Cc
Pencucian abdomen dan area operasi :
Chlorhexidine Gluconat Tampak Depan Tampak Belakang
Triclosan 2%
Alcohol 70%
Providone Iodine 10%
………………………..
F. Penggunaan Kasa dan Benda Tajam
No Jenis Alat Disiapkan Terpakai Sisa
1 Kassa Abdominal
2 Rol Besar
Rol Kecil
Peanuts/Kacang
3 Kassa Lepas
Kassa Luka Bakar
4 Kassa X-Ray
Detectable
5 Jarum Operasi
Pisau Operasi
Inplant

G. Penggunaan Cairan
No Kegiatan Cairan masuk Cairan keluar Keterangan
1 Irigasi
2 Pencucian abdomen
3 Pencucian luka

H. Pemeriksaan Lengkap
PA VC Kultur Lain-lain : ………………………………………………………..
Asal jaringan / cairan : …………………………... Ukuran, Volume : ………………… gr/ml
Tujuan pengiriman : RSIA Respati Luar RSIA Respati Keluarga

I. Konsultasi Intra Operasi/Tindakan (Joint Operasi)

SMF/Sub Bagian : ……………………………………………………………………………………...
Dokter : ……………………………………………………………………………………...
Alasan : ……………………………………………………………………………………...
Tindakan : ……………………………………………………………………………………...

J. Catatan Khusus (Jika terjadi masalah saat pasien berada di Kamar bedah)
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
K. Ceklis Kegiatan Perawat Operasi
No Uraian Kegiatan Ya Tidak
1 Menyiapkan set instrument / unit endolaporoskopi, alat penunjang operasi dan BMHP
2 Serah terima pasien dan kelengkapannya dari RN
3 Pemasangan kateter urin
4 Menyiapkan assesoris meja operasi dan melakukan pengaturan posisi
5 Menyiapkan / melakukan preparasi area operasi
6 SN melakukan cuci tangan bedah dan menggunakan sarung tangan tehnik tertutup
7 Memeriksa kelengkapan instrument endolaporoskopi sebelum tindakan (Cek List)
8 Memenuhi kebutuhan tim selama prosedur tindakan / operasi
9 Mengawasi dan menjaga prinsip aseptic selama prosedur operasi berlangsung
10 Memilah dan menempatkan limbah medis, non medis dan limbah benda tajam
11 Menyiapkan specimen / jaringan untuk pemeriksaan PA dll
12 Menutup luka operasi dan drain serta melakukan fiksasi yang diperlukan
13 Mengganti gaun OK dan membersihkan pasien dari sisa darah / kotoran / iodine dll
14 Memeriksa kelengkapan instrument / unit endolaporoskopi paska tindakan (Cek List)
15 Melakukan serah terima pasien serta status kepada petugas RR
16 Dekontaminasi dan membersihkan alat penunjang di kamar operasi
17 Membersihkan dan merapihkan sikat / tempat cuci tangan
18 Mengawasi cara kerja dan hasil kerja petugas kebersihan / Cleaning Service
19 Mengembalikan dan serah terima sisa BMHP ke Deo Farmasi
20 Melengkapi lembar dokumentasi pelayanan kamar operasi
21 Mendokumentasikan kegiatan intra operasi dalam catatan perkembangan pasien
22 Meninggalkan OK dalam keadaan bersih dan rapi

Catatan pasca tindakan

NGT Ada Tidak Kateter Urin Ada Tidak
Drain Selang Vacum Penrose Lainnya …………...
Infus/Tranfusi 1/2/3/4 Insersi / area
Kasa/Tampon/Instrumen/Alat lain yang sengaja ditinggalkan dalam tubuh pasien
Nama Jelas : ……………………………………………... Jumlah : …………… Buah
Area : ……………………………………………………………………………………………

Perawat Kamar Bedah Perawat Recovery Room

(……………………………) (……………………………)
Nama jelas & ttd Nama jelas & ttd