Anda di halaman 1dari 2

 

  PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA 


UTARA  Nomor RM …………………………. 
: …………………………. 
D I N A S K E S E H A TA N  Tangal Masuk: …………………………. 
Masuk: …………………………. 
UPTD.RUMAH SAKIT DAERAH Nama : …………………………
…………………………..
MAYJEND.HM.RYACUDU
 Jl. Jend. Sudirman
Sudirman No. 02 Kotabum
Kotabumi, i, Kode Pos 34511  Tanggal Lahir : …………………………. 
…………………………. 
 Telpon (0724)
(0724) 22095 Fax. (0724) 22095  Jenis Kelamin : L / P
email :  ahoo.com 
rumahsakit_ryacudu@y ahoo.com
: rumahsakit_ryacudu@y 
(Mohon diisi atau tempelkan stiker bila ada)  
Ruangan :

Diagnosis Pra Bedah : Tindakan :


Timing Tindakan :

Indikasi dan Rencana Tindakan :

Permohonan Konsultasi :
Kepada Yth TS, Dokter :

Dari Dokter : Tanda Tangan : Tanggal :

 Jam :

 Jawaban Konsultasi :
Kepada Yth TS, Dokter :

Dari Dokter : Tanda Tangan : Tanggal :

 Jam :
 

Anda mungkin juga menyukai