PENANGGULANGAN TB NASIONAL

TB MDR

FORMULIR RUJUKAN SUSPEK TB MDR

UPK yang merujuk : …………………………………………………………….
Kelurahan……………………… Kecamatan…………………………………………Kab/Kota…………………………………
Tanggal rujukan : …………………………………………………………….
Nomor rujukan : …………………………………………………………….

Yth. Dokter Poli MDR RSU……………………………………………………

Dengan hormat,
Bersama ini kami hadapkan pasien :
Nama : ………………………………………………………………….
Usia : ……………… tahun Jenis kelamin : L / P
Alamat : ………………………………………………………………….
RT……/ RW…… Kelurahan: ………………………… Kec.: ………………………………..
Kota/Kabupaten : ……………………………………………………………….
Nomor Telp/HP : ……………………………………………………………….
dengan kriteria suspek : (beri tanda X pada kriteria yang dipilih)
Kasus Kronik/Gagal Pengobatan Kategori 2 Tidak konversi setelah sisipan pada Pengobatan kategori 1
Tidak Konversi pada Pengobatan Kategori 2 Kasus Kambuh (Kategori 1 atau Kategori 2)
Pasien TB pernah diobati OAT Non DOTS Pengobatan setelah lalai
Gagal Pengobatan Kategori 1 Kontak erat dengan pasien TB MDR
Ko infeksi TB HIV yang tidak ada respon klinis dengan pengobatan TB
RIWAYAT PENGOBATAN TB
NO KAPAN UPK TERAPI YANG DIBERIKAN HASIL PENGOBATAN

Demikian rujukan kami, mohon dilakukan tatalaksana lanjutan

Terima kasih

Hormat kami,

( )

%
Bersama ini kami sampaikan bahwa pasien suspek TB MDR:
Nama : ………………………………………………………………….
Usia : ……………… tahun Jenis kelamin : L / P
Nomor rujukan : ………………………………….

berdasarkan hasil temuan,

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
yang bersangkutan diregister sebagai Suspek TB MDR dengan nomor register suspek……………………………….
Yang selanjutnya akan kami lakukan :
Pemeriksaan sputum BTA S-P/P-S Pemeriksaan Genxpert
Pemeriksaan biakan Mycobacterium TB Pengobatan TB, sebutkan …………………
Pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 1 Pemberian obat non OAT
Pemeriksaan uji kepekaan OAT lini 2
dan kami sarankan ………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………, Tgl. ………………………………..

Hormat kami,

( )