Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail :rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.

idKota Langsa

FORMULIR PENETAPAN DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………

Umur / TTL : ………………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………………

Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat *) dari pasien :

Nama : ………………………………………………………………………………………

Umur / TTL : ………………………………………………………………………………………

No. RM : ………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien
selama dirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas dokter Penanggung Jawab Pasien Saya Adalah
……………………………………...
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Redelong, .................................
Petugas yang Memberikan Informasi Saya yang menyatakan,

....................................... .....................................
(Nama Jelas dan Tanda Tangan) (Nama Jelas dan Tanda Tangan)

Ket:
Jln. T.M. Bachrum No. 1 Telp. 0641-21039 Fax. 0641-22228 e-mail :rumahsakitcndlangsa@yahoo.co.idKota Langsa

*) coret yang tidak perlu