Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • PERMINTAAN SO

    Diunggah oleh

    rekam medis selaras
    61 tayangan1 halaman
    Dokumen tersebut merupakan formulir permintaan second opinion dari Rumah Sakit Selaras di Tangerang yang berisi data pasien dan pernyataan permintaan untuk mendapatkan konsultasi kedua dari dokter lain di dalam atau luar rumah sakit terkait diagnosis atau pengobatan yang diterima pasien.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    38.FORMULIR SECOND OPINION REVISI.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut merupakan formulir permintaan second opinion dari Rumah Sakit Selaras di Tangerang yang berisi data pasien dan pernyataan permintaan untuk mendapatkan konsultasi kedua dari dokter lain di dalam atau luar rumah sakit terkait diagnosis atau pengobatan yang diterima pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    61 tayangan1 halaman

    PERMINTAAN SO

    Diunggah oleh

    rekam medis selaras
    Dokumen tersebut merupakan formulir permintaan second opinion dari Rumah Sakit Selaras di Tangerang yang berisi data pasien dan pernyataan permintaan untuk mendapatkan konsultasi kedua dari dokter lain di dalam atau luar rumah sakit terkait diagnosis atau pengobatan yang diterima pasien.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Jl.

    RayaLapan- Rupin-SuraditaKecamatanCisauk Tangerang Banten,


    Telp. 021-75791849, 021-75791852,021-75791852
    Fax : 021-75791850

    PERNYATAAN PERMINTAAN SECOND OPINION


    Yang bertandatangan di bawah ini:
    Nama :. L P
    Tgl.Lahir :.
    Alamat :.
    Identitas : KTP SIM Lainnya: No:.
    Telepon :
    Hubungan dengan Pasien: Saya sendiri Ayah Ibu Suami Istri

    Anak Lainnya, ..
    Nama Pasien :..L P
    TanggalLahir :
    Alamat :
    No. Rekam Medis :
    Atas seijin Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) mengajukan untuk second opinion
    kepada:
    Dokter/Dokter Gigi di RumahSakit ..
    Nama Dokter/Dokter Gigi:.
    Dokter/Dokter Gigi di luar RumahSakit
    Nama Dokter/Dokter Gigi.......................

    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

    Tangerang, ..
    Petugas RS Selaras, Yang menerima pengajuan Yang Mengajukan

    () (,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,) ()
    Nama Jelas
    *Beritanda( ) padakolom yang sesuai*Beri tanda silang (X) bila tidak Sesuai

    RM 34-RSS-2016

    Anda mungkin juga menyukai